deklaracja udziału w projekcie „poprawa efektywności

DEKLARACJA UDZIAŁU
W PROJEKCIE „POPRAWA EFEKTYWNOŚCI ENERGETYCZNEJ POPRZEZ
WYKONANIE INSTALACJI OZE W GMINIE BIAŁOWIEŻA”
WSPÓŁFINANSOWANYM W RAMACH REGIONALNEGO PROGRAMU
OPERACYJNEGO NA LATA 2014 – 2020
NA MONTAŻ INSTALACJI FOTOWOLTOICZNEJ
I.
DANE UCZESTNIKA PROJEKTU
ADRES ZAMIESZKANIA
Imię i nazwisko
Kod pocztowy, miejscowość
Ulica, nr domu
Telefon
E-mail
LOKALIZACJA INWESTYCJI
Imię i nazwisko
Kod pocztowy, miejscowość
Ulica, nr domu
Nr działki
Nr ewidencyjny
Obręb
Numer księgi wieczystej (o ile jest prowadzona)
II.
DANE DOTYCZĄCE BUDYNKU I MONTAŻU INSTALACJI OZE
Czy w budynku występuje już instalacja OZE?
☐Kolektory słoneczne
☐Panele fotowoltaiczne
☐Pompa ciepła
☐Nie występują
☐Inne / jakie? ………………………..
Budynek
*W przypadku budynku w budowie pozwolenie na
użytkowanie musi być uzyskane do 06.2017
Rodzaj budynku
Rodzaj pokrycia dachu
*instalacja nie może być montowana na
dachach pokrytych płytą cementowoazbestową (eternitem)
Budynek jest przeznaczony
*instalacja nie może być montowana na budynkach,
w których jest prowadzona działalność gospodarcza
lub rolnicza
Konstrukcja dachu, na którym ma być
zamontowana instalacja wytrzyma ciężar
instalacji (1 kW instalacji – ok. 120 kg)
* W przypadku wątpliwości wnioskodawca jest
zobowiązany do uzyskania stosownej opinii –
ekspertyzy konstruktora.
Czy na terenie nieruchomości występują inne
budynki służące działalności gospodarczej lub
rolniczej opomiarowane jednym licznikiem
energii
* w takiej sytuacji przed zakończeniem montażu
instalacji będzie konieczne zamontowanie odrębnego
licznika na dom mieszkalny
Rodzaj instalacji elektrycznej w budynku
W budynku mieszkalnym istniejąca instalacja
elektryczna jest wykonana w systemie:
☐nowy
☐w budowie*
☐istniejący
☐Wolnostojący
☐Bliźniak
☐Szeregowiec
☐Dachówka
☐Blachodachówka
☐Blacha trapezowa/ płaska
☐Papa
☐Inne/ jakie? * ……………………………..
☐wyłącznie na cele mieszkaniowe
☐na cele mieszkaniowe i prowadzonej działalności
gospodarczej/rolniczej
☐tak
☐nie
☐tak
☐nie
☐jednofazowa
☐trójfazowa
☐system dwużyłowy: L, N+PE
(przewód neutralny (zerowy) jest
jednoznacznie uziemieniem
☐system trzyżyłowy: L, N, PE
(przewód uziemieniem jest
jednocześnie oddzielnym przewodem)
Ilość zużywanej energii elektrycznej w skali roku
[kWh]
…………………… kWh/rok
Średnia wysokość rachunku za energię
elektryczną dla budynku mieszkalnego z 2016 r.
[zł/ miesiąc]
…………………… zł/miesiąc
Liczba osób zamieszkujących budynek
Preferowana lokalizacja instalacji
Podpisy właścicieli
…………………………..
☐dach
☐ściana
☐grunt