pobierz - urząd miasta bełchatowa
Transkrypt
pobierz - urząd miasta bełchatowa
Bełchatów, dnia ...................................... .......................................................................... (imię i nazwisko, nazwa organizatora imprezy masowej) …...................................................................... (adres organizatora imprezy masowej) …...................................................................... (nr tel. organizatora ) Prezydent Miasta Bełchatowa ul. Kościuszki 1 97-400 Bełchatów WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA PRZEPROWADZENIE IMPREZY MASOWEJ Zgodnie z art. 25 ustawy z dnia 20 marca 2009 r. o bezpieczeństwie imprez masowych (Dz. U. z 2009 r., Nr 62, poz. 504 z późn. zm.) wnoszę o wydanie zezwolenia na przeprowadzenie imprezy masowej. 1. Nazwa imprezy masowej: …………......................................................................................................................................................... 2. Rodzaj imprezy masowej* : impreza masowa artystyczno- rozrywkowa masowa impreza sportowa 3. Termin imprezy masowej: data: ............……………..…………. godz. rozpoczęcia: …………………. godz. zakończenia: ………………… 4. Miejsce imprezy masowej (adres): ……………………………….………............................................................................................................. 5. Informacja o uznaniu imprezy za: imprezę podwyższone ryzyko imprezę nie podwyższonego ryzyko 6. Informacja o: maksymalnej liczbie uczestników imprezy masowej:………………………...…………… liczbie miejsc dla osób na imprezie masowej: ……………………………………………….. powierzchni terenu, na którym ma się odbyć impreza masowa w przypadku otwartej przestrzeni (m2): ………………………...………........................................................................................................................ 7. Informacja o przewidywanych zagrożeniach bezpieczeństwa i porządku publicznego: ……………………………….……….............................................................................................................. ……………………………….……….............................................................................................................. 8. Informacja o liczbie, organizacji, oznakowaniu, wyposażeniu i sposobie rozmieszczenia służby porządkowej oraz służby informacyjnej: Liczba członków służby porządkowej i informacyjnej:…………………… w tym ………… członków służby porządkowej. Organizacja, oznakowanie, wyposażenie i sposób rozmieszczenia służby porządkowej oraz służby informacyjnej: ……………………………….……….............................................................................................................. ……………………………….……….............................................................................................................. 9. Informacja o osobie wyznaczonej na kierownika ds. bezpieczeństwa: - imię i nazwisko: ………….……….............................................................................................................. - numer PESEL ………………………………………………………… - numer i data wydania zaświadczenia o ukończeniu kursu dla kierowników do spraw bezpieczeństwa imprez masowych (w przypadku imprezy masowej podwyższonego ryzyka dodatkowo numer i data wydania licencji pracownika ochrony fizycznej drugiego stopnia) ……………………………….……….............................................................................................................. 10. Informacja o sposobie zapewnienia identyfikacji osób biorących udział w imprezie masowejw przypadku meczu piłki nożnej lub imprezy masowej podwyższonego ryzyka. ……………………………….……….............................................................................................................. ……………………………….……….............................................................................................................. 11. Informacja o zainstalowanych urządzeniach rejestrujących obraz i dźwięk, o których mowa w art. 11 Ustawy ……………………………….……….............................................................................................................. ……………………………….……….............................................................................................................. 13. Informacje dodatkowe: ……………………………….……….............................................................................................................. ……………………………….……….............................................................................................................. Do wniosku załączam: graficzny plan obiektu, instrukcję postępowania w przypadku powstania pożaru lub innego miejscowego zagrożenia w miejscu i w czasie imprezy masowej- ……. terminarz rozgrywek meczów piłki nożnej lub terminarz innych imprez masowych- w przypadku imprez masowych organizowanych cyklicznie, opinie właściwych miejscowo: komendanta Powiatowego Policji- ……. komendanta Państwowej Straży Pożarnej- ……. kierownika jednostki organizacyjnej pomocy doraźnej (pogotowia ratunkowego)- ……. państwowego inspektora sanitarnego - ……. w przypadku meczu piłki nożnej- oświadczenie o spełnieniu wymogów o kompatybilności elektronicznych systemów służących do: identyfikacji osób, sprzedaży biletów, kontroli przebywania w miejscu i w czasie trwania meczu piłki nożnej, kontroli dostępu do określonych miejsc oraz weryfikacji informacji, informacja o rozmieszczeniu miejsc i czasie, w którym będą sprzedawane, podawane lub spożywane napoje alkoholowe, harmonogram udostępniania obiektu lub terenu uczestnikom imprezy masowej oraz harmonogram opuszczenia przez nich obiektu lub terenu, jeżeli regulamin imprezy masowej przewiduje zmienną liczbę osób w czasie jej trwania; Dodatkowo: regulamin obiektu (terenu), wraz z informacją o sposobie udostępnienia go uczestnikom imprezy masowej, program i regulamin imprezy masowej wraz z informacją o sposobie udostępnienia go uczestnikom imprezy masowej, potwierdzenie dokonania opłaty skarbowej, kopie aktualnych protokołów z kontroli, o których mowa w art. 62 ust. 1 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r.Prawo budowlane (Dz.U. z 2006 r., Nr 156, poz. 1118, z późn.zm.), pisemną instrukcję określającą zadania służby porządkowej oraz służby informacyjnej, dokument poświadczający spełnienie obowiązku zawarcia umowy ubezpieczenia, pisemnej zgody na przeprowadzenie imprezy masowej, wydanej przez kierownika jednostki organizacyjnej Lasów Państwowych, parku narodowego lub krajobrazowego - w razie przeprowadzania imprezy na terenach będących w zarządzie tej jednostki., .................................................................................................. (podpis organizatora imprezy masowej/pełnomocnika organizatora) * proszę postawić znak X przy odpowiedniej informacji