Karta zgłoszenia dziecka

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA
PRZEDSZKOLE NIEPUBLICZNE KLEKSIK
Proszę o przyjęcie mojego dziecka do Przedszkola Niepublicznego KLEKSIK
Od dnia………………………………………
DANE OSOBOWE DZIECKA
PESEL
Imię………………………………………, DRUGIE IMIĘ………………………………,NAZWISKO………………………………….
DATA URODZENIA……………………………………………….., MIESCE URODZENIA………………………………………….
ADRES ZAMELDOWANIA DZIECKA , JEŚLI JEST INY NIŻ ZDRES ZAMIESZKANIA
ULICA
MIEJSCOWOŚĆ
NR. DOMU
POWIAT
NR. LOK.
GMINA
KOD POCZTOWY
ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA
ULICA
MIEJSCOWOŚĆ
NR. DOMU
NR. LOK.
POWIAT
GMINA
NAZWISKO MATKI
TELEFON
KOD POCZTOWY
DANE RODZICÓW / OPIEKUNÓW PRAWNYCH
IMIĘ MATKI
IMIĘ OJCA
NAZWISKO OJCA
TELEFON
MIEJSCE PRACY OPIEKUNÓW
MATKA
Ojciec
e-mail rodziców (podanie e-maila kontaktowego jest konieczne)
Wyrażam zgodę na zbieranie i przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w powyższym formularzu , dla celów rekrutacji (zgodnie
z Ustawą z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych DZ.U.Nr.133 z póź zm.)
INFORMACJE O STOPNIU NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI DZIECKA
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………..
PODPIS OPIEKUNA
………………………………………………………………………………………..
Złożenie karty zgłoszeniowej nie jest równoznaczne z przyjęciem Paostwa dziecka do naszej placówki.
Podstawą przyjęcia dziecka do Przedszkola Kleksik jest uiszczenie opłaty wpisowej.