Oświadczenia Posiadacza rachunku Klienta indywidualnego

OŚWIADCZENIA POSIADACZA RACHUNKU KLIENTA INDYWIDUALNEGO
Sekcja 1 - Dane osobowe
*Imię
*Nazwisko
*PESEL
*Data urodzenia
Santander Consumer Bank S.A. z siedzibą we Wrocławiu, ul. Strzegomska 42c, zarejestrowany w Krajowym Rejestrze Sądowym przez Sąd Rejonowy dla Wrocławia-Fabrycznej,o pod numerem KRS 40562.
*Seria i numer dowodu osobistego
*Adres zameldowania
Sekcja 2 - Dane osobowe do uzupełnienia
*Obywatelstwo
*Kraj urodzenia
*Rezydent w Polsce4)
*Kraj innej rezydencji podatkowej5)
Sekcja 3 - FATCA
*Czy Pan/Pani jest obywatelem USA lub ma obowiązki podatkowe w USA?
Tak
**jeżeli TAK należy podać numer TIN1)
9 cyfr
*Czy Pan/Pani zrezygnował/ -ła z obywatelstwa USA lub je utracił/ła?
**jeżeli TAK, czy Pan/Pani posiada CLN
Nie
2)
Tak
Nie
Tak
Nie
***Wyjaśnienie przyczyny, dla której:
1. Nie posiadam certyfikatu CLN pomimo zrzeczenia
się/utraty amerykańskiego obywatelstwa, albo
2. Nie uzyskałem/am amerykańskiego obywatelstwa z
chwilą narodzin.
Bank informuje, iż administratorem danych osobowych jest Santander Consumer Bank S.A. z siedzibą we Wrocławiu przy ul. Strzegomskiej 42c.
Dane osobowe są zbierane w celu realizacji obowiązków wynikających z ustawy FATCA 3) . Odbiorcą danych osobowych będzie minister właściwy
do spraw finansów publicznych lub upoważnione przez niego organy. Przysługuje mi prawo dostępu do treści moich danych oraz ich
poprawiania. Obowiązek podania danych osobowych wynika z przepisów ustawy FATCA.
Oświadczam, że:
- zapoznałem się z treścią dokumentu przed podpisaniem;
- podane dane, w tym kraj urodzenia , kraj dodatkowej rezydencji podatkowej i numer TIN są poprawne;
- podane dane są aktualne.
Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
*Data i podpis klienta
1) TIN - numer identyfikacji podatkowej państwa, w którym istnieje obowiązek podatkowy Klienta.
Pole obowiązkowe do wypełnienia w przypadku, gdy w polu: Obywatelstwo lub Kraj urodzenia lub Kraj innej rezydencji podatkowej występuje: USA,GUAM,NORTHERN MARIANA ISLANDS,US
VIRGIN ISLANDS, PUERTO RICO, AMERICAN SAMOA oraz gdy w wyżej wymienionych przypadkach brak CLN
2) CLN - certyfikat zrzeczenia/ utraty obywatelstwa USA
3) Ustawa o wykonywaniu Umowy między Rządem Rzeczypospolitej Polskiej a Rządem Stanów Zjednoczonych Ameryki w sprawie poprawy wypełniania międzynarodowych obowiązków
podatkowych oraz wdrożenia ustawodawstwa FATCA
4) Kraj rezydencji podatkowej w Polsce - Klient podlega opodatkowaniu w Polsce
5) W przypadku gdy krajem rezydencji podatkowej jest Polska - wpisać "nie dotyczy"
* Pole obowiązkowe
** Uzupełnić, jeżeli dotyczy
***Wybrać właściwe, jeżeli dotyczy