Wniosek o udzielenie pomocy – osoby fizyczne
Transkrypt
Wniosek o udzielenie pomocy – osoby fizyczne
Załącznik do Regulaminu udzielania pomocy materialnej i niematerialnej przez Fundację pbs pomagam _______________________ Miejscowość, data WNIOSEK O UDZIELENIE POMOCY Dane personalne dotyczące Wnioskodawcy: _______________________________________________________________ Imię i Nazwisko osoby proszącej o pomoc (osoba pełnoletnia) ___________________________ Miejscowość _______________________________ Ulica ___________________________ Kod pocztowy _______________________________ Telefon kontaktowy ___________________________ e-mail Dane personalne dotyczące osoby zgłaszanej: _______________________________________________________________ Imię i Nazwisko osoby której prośba dotyczy ___________________________ Miejscowość _______________________________ Ulica ___________________________ Kod pocztowy _______________________________ Data urodzenia ___________________________ Schorzenie _______________________________ e-mail Opis sytuacji materialno-bytowej osoby, której pomoc ma być udzielona: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 1 Czy osoba zgłaszana jest podopiecznym innej fundacji lub korzysta z innej formy pomocy? □ Tak - proszę podać nazwę fundacji lub inną formę pomocy _______________________________________________________________ □ Nie Czy osoba zgłaszana posiada pełną rodzinę? Ilość członków rodziny? _______________________________________________________________ Czy w rodzinie występują nałogi? _______________________________________________________________ Na podstawie załączonych dokumentów niniejszym wnoszę/wnosimy* o udzielenie pomocy na moją rzecz/na rzecz ___________________________* w następującej formie:** ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ W uzasadnieniu mojego/naszego* wniosku wskazuję/wskazujemy*, że:*** ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ W celu udokumentowania przedstawionych wyżej informacji w załączeniu przedkładam? przedkładamy* następujące dokumenty:**** 1) _______________________________________________ 2) _______________________________________________ 3) _______________________________________________ 2 4) _______________________________________________ Wnioskodawca: _______________________________ (podpis osoby składającej wniosek) ___________________________________ * niepotrzebne skreślić lub usunąć z tekstu, ** należy dokładnie określić formę wnioskowanej pomocy o jaką ubiega się wnioskodawca *** należy dokładnie opisać sytuacje materialno – bytową osoby, której pomoc ma byc udzielona przez Fundację. **** wymienić wszystkie dokumenty stanowiące załączniki do wniosku o udzielenie pomocy. 3 OŚWIADCZENIE Jako wnioskodawca niniejszym oświadczam/oświadczamy*, że: 1) Informacje podane w formularzu są zgodne ze stanem faktycznym i nie zawierają danych nieprawdziwych, 2) Przyjmuję/przyjmujemy* do wiadomości, że podanie fałszywych danych dyskwalifikuje mój/nasz* wniosek o udzielenie pomocy, 3) Przyjmuję/przyjmujemy* do wiadomości, iż złożenie niniejszego formularza nie gwarantuje uzyskania pomocy ze strony Fundacji pbs pomagam. 4) Przyjmuję/przyjmujemy* do wiadomości, że ewentualne wyjaśnienia lub uzupełnienia do wniosku należy przekazać w ciągu 14 dni od daty doręczenia wniosku Fundacji, 5) Posiadam/posiadamy* wszelką dokumentację dotyczącą osoby ubiegającej się o udzielenie pomocy (choroby, rehabilitacji, zakupu sprzętu rehabilitacyjnego lub medycznego, specjalistycznego leczenia, sytuacji finansowej) i w zobowiązuję/zobowiązujemy* się udostępnić ją na żądanie Fundacji w celu dalszej weryfikacji wniosku. _____________________________ data i czytelny podpis 4 OŚWIADCZENIE (ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH) Niniejszy kwestionariusz jest wypełniany w celu wyrażenia zgody na zbieranie i przetwarzanie Państwa danych osobowych przez Fundację pbs pomagam z siedzibą w Sanoku przy ulicy Kościuszki 22, 38-500 Sanok, w tym danych o stanie zdrowia w celach związanych z rozpatrzeniem wniosku i przyznaniem wsparcia lub pomocy oraz w celu niezbędnym do wykonania statutowych zadań Fundacji. _______________________________ Imię i nazwisko wnioskodawcy/opiekuna prawnego _______________________________ adres wnioskodawcy/opiekuna prawnego _______________________________ Imię i nazwisko osoby zgłaszanej __________________________________ adres osoby zgłaszanej Fundacja pbs pomagam ul. Kościuszki 22 38-500 Sanok W związku z ubieganiem się o udzielenie pomocy Fundacji „pbs pomagam” niniejszym oświadczam/oświadczamy*, że: 1) wyrażamy zgodę na włączenie moich/naszych* danych osobowych, do zbioru danych przetwarzanych przez Fundację „pbs pomagam” z siedzibą w Sanoku w związku z ubieganiem się o przyznanie pomocy przez Fundację, na warunkach określonych w ustawie z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn. Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.), 2) przekazuję/przekazujemy* moje/nasze* dane osobowe dobrowolnie, 3) zostałem pouczony*/zostaliśmy pouczeni*, że przysługuje mi/nam* prawo wglądu do danych oraz do żądania ich poprawienia w przypadku niezgodności ze stanem faktycznym. Dane osobowe mogą być przekazywane wyłącznie podmiotom uprawnionym na podstawie przepisów prawa lub podmiotom przeze mnie/przez nas* upoważnionym, 4) zezwalamy/zezwalamy* Fundacji „pbs pomagam” na gromadzenie i przetwarzanie moich/naszych* danych osobowych w celu niezbędnym do wykonania statutowych zadań Fundacji. __________________________________________________ data i czytelny podpis wnioskodawcy/opiekuna prawnego 5 OŚWIADCZENIE o wyrażeniu zgody na rozpowszechnianie wizerunku przez Fundację Uprzejmie informujemy, że Fundacja pbs pomagam z siedzibą w Sanoku, 38 – 500 Sanok, ul. Kościuszki 22, publikuje na stronach internetowych: Fundacji pod adresem www.fundacjapbspomagam.pl, oraz na fanpage/u Fundacji pbs pomagam na Facebooku, a także na podstronach tychże stron, oraz na wszelkich materiałach reklamowych fotografie i filmy przedstawiające wizerunek podopiecznych Fundacji i jej współpracowników. Publikacja zdjęć oraz filmów dokonywana jest w związku z przeprowadzonym wywiadem oraz w związku z udziałem osób w akcjach promocyjnych, relacji z wydarzeń i innych zajęciach organizowanych przez Fundację. Fotografiom i filmom zwykle towarzyszą komentarze odnoszące się do zdarzenia, w trakcie którego fotografie lub film wykonano. Prosimy o podjęcie decyzji, czy wyrażają Państwo zgodę na tego rodzaju rozpowszechnianie wizerunku. Zgoda teraz wyrażona może być w każdym czasie cofnięta. Ponadto posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania. Ja niżej podpisany, _______________________ (imię i nazwisko) ___________________________________ (PESEL) _______________________________________________________________ (adres zamieszkania) Niniejszym, wyrażam zgodę: Na wykorzystywanie przez Fundację „pbs pomagam” mojego wizerunku utrwalonego na fotografii i w filmie, w celu promocji działań Fundacji oraz na potrzeby projektów realizowanych przez Fundację, w tym w szczególności na publikację mojego wizerunku na stronie internetowej www.fundacjapbspomagam.pl, oraz fanpage/u Fundacji pbs pomagam na Facebooku, a także na podstronach tychże stron oraz do celów innych niepublicznych (wewnętrznych) prezentacji bez ograniczeń czasowych i terytorialnych, bez odrębnego wynagrodzenia, zgodnie z art. 81 ust. 1 ustawy z 4 lutego 1994 r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych (Dz. U. z 2006 r. nr 90 poz. 631 z późń. zm.) Sposób wykorzystania mojego wizerunku w zakresie eksploatacji do celów określonych powyżej nie podlega kontroli ani zatwierdzeniu. _____________________________ data i czytelny podpis 6 OŚWIADCZENIE PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO o wyrażeniu zgody na rozpowszechnianie wizerunku przez Fundację Uprzejmie informujemy, że Fundacja pbs pomagam z siedzibą w Sanoku, 38 – 500 Sanok, ul. Kościuszki 22, zwana dalej Fundacją publikuje na stronach internetowych Fundacji pod adresem www.fundacjapbspomagam.pl, oraz fanpage/u Fundacji pbs pomagam na Facebooku, a także na podstronach tychże stron oraz na wszelkich materiałach reklamowych fotografie i filmy przedstawiające wizerunek podopiecznych Fundacji i jej współpracowników. Publikacja zdjęć oraz filmów dokonywana jest w związku z przeprowadzonym wywiadem oraz w związku z udziałem osób w akcjach promocyjnych, relacji z wydarzeń i innych zajęciach organizowanych przez Fundację. Fotografiom i filmom zwykle towarzyszą komentarze odnoszące się do zdarzenia, w trakcie którego fotografie lub film wykonano. Prosimy o podjęcie decyzji, czy wyrażają Państwo zgodę na tego rodzaju rozpowszechnianie wizerunku. Zgoda teraz wyrażona może być w każdym czasie cofnięta. Ponadto posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania. Ja niżej podpisany, działając jako kurator/opiekun prawny ______________________ (imię i nazwisko) _______________________________ (PESEL) _______________________________________________________________ (adres zamieszkania) Działając w imieniu w/w osoby, niniejszym wyrażam zgodę: Na wykorzystywanie przez Fundację „pbs pomagam” wizerunku podopiecznego utrwalonego na fotografii lub filmie w celu promocji swoich działań na potrzeby projektów realizowanych przez Fundację, w tym w szczególności na publikację mojego wizerunku na stronie internetowej www.fundacjapbspomagam.pl, oraz fanpage/u Fundacji pbs pomagam na Facebooku, a także na podstronach tychże stron oraz do celów innych niepublicznych (wewnętrznych) prezentacji bez ograniczeń czasowych i terytorialnych, bez odrębnego wynagrodzenia, zgodnie z art. 81 ust. 1 ustawy z 4 lutego 1994 r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych (Dz. U. z 2006 r. nr 90 poz. 631 z późń. zm.) Sposób wykorzystania mojego wizerunku w zakresie eksploatacji do celów określonych powyżej nie podlega kontroli ani zatwierdzeniu. _____________________________ data i czytelny podpis 7