docLETNI OBÓZ NEUROREHABILITACYJNY W CENTRUM TERAPII
download 
Reklamacja Transkrypt
LETNI OBÓZ NEUROREHABILITACYJNY W CENTRUM TERAPII
Formularz zgłoszeniowy na: LETNI OBÓZ NEUROREHABILITACYJNY W CENTRUM TERAPII „Wyspa” 1. Imię i nazwisko dziecka: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… 2. Data urodzenia: …………………………………………………………………………………………………… 3. Adres zamieszkania: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… 4. Numer PESEL dziecka: ………………………………………………………………………………………………………….. 5. Imię i nazwisko rodzica/ opiekuna……………………………………………………………………………………………………………………………… 6. Numer telefonu: ………………………………………………………………………………………………………………… 7. Adres e-mail: ………………………………………………………………………………………………………………………… 8. Rozpoznanie podstawowe: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… 9. Rodzaj porodu (naturalny, cięcie cesarskie, w którym tygodniu ciąży, itp.) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… 10. Masa urodzeniowa, skala Apgar, stan zdrowia dziecka po urodzeniu: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… 11. Współistniejące schorzenia: a. Układ nerwowy: i. Padaczka – tak/nie ii. Czy występowało krwawienie do ośrodkowego układu nerwowego, krwawienie dokomorowe lub inne? Kiedy?................................................................................................................. ............................................................................................................................ iii. Inne: ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… b. Układ krążenia (np. wada serca…): …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… c. Układ oddechowy: …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………... d. Układ pokarmowy (refluks, alergie pokarmowe..): …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………... e. Układ moczowy: …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… f. Układ ruchu: ……………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………. g. Układ hormonalny: ……………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………. h. Narządy zmysłów (wzrok, słuch, węch): …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… i. Alergie (np. na sierść psa….): …………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………. 12. Zażywane leki: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 13. Dotychczas przebyte choroby, zabiegi operacyjne: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 14. Rozwój ruchowy dziecka: a. Czy dziecko podpiera się położone na brzuchu? tak/nie b. Czy dziecko obraca się z pleców na brzuch? tak/nie c. Czy dziecko raczkuje? tak/nie d. Czy dziecko samodzielnie siada? tak/nie e. Czy dziecko potrafi samodzielnie się pionizować (np. przy ścianie, meblach, itp….) tak/nie f. Czy dziecko chodzi samodzielnie? tak/nie g. Czy dziecko chodzi z pomocą sprzętu? tak/nie Jeśli tak, to jakiego?......................................................................................................... h. Czy porusza się samodzielnie w jakiś inny sposób? tak/nie Jeśli tak to w jaki? …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… i. Czy dziecko jest objęte rehabilitacją ruchową? tak/nie Jeśli tak to jaką, od kiedy? ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... 15. Czy dziecko objęte jest terapią logopedyczną, psychologiczną? tak/nie Jeśli tak to od kiedy i czy jest wykonana diagnoza/opinia? …………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………….…………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………….………………………………………………………………………………….. Warunkiem zakwalifikowania dziecka na obóz „LETNI OBÓZ NEUROREHABILITACYJNY” jest nadesłanie drogą mailową lub pocztą na adres Centrum Terapii „Wyspa” w czasie nie krótszym niż 5 tygodni przed datą rozpoczęcia obozu (decyduje data stempla pocztowego), następujących dokumentów: 1. Wypełnionego formularza zgłoszeniowego 2. Podpisanego regulaminu 3. Aktualnego zaświadczenia od lekarza pediatry lub specjalisty o braku przeciwskazań do prowadzenia codziennych zajęć terapeutycznych 4. Wpłata zaliczki w wysokości 300 PLN lub całej kwoty na konto w terminie 7 dni po zakwalifikowaniu dziecka na obóz. Wpłata pozostałej części kwoty nie później niż 21 dni przed datą rozpoczęcia turnusu.
