poste˛powanie chirurgiczne w ranach przenikaja˛cych klatki

poste˛powanie chirurgiczne w ranach przenikaja˛cych klatki

POSTE˛POWANIE CHIRURGICZNE
W RANACH PRZENIKAJA˛CYCH
KLATKI PIERSIOWEJ
OBRAŻENIA ŚCIANY KLATKI PIERSIOWEJ
W naste˛pstwie ran przenikaja˛cych może nasta˛pić uszkodzenie struktur
ściany klatki piersiowej oraz zwykle uszkodzenie położonych głe˛biej
narza˛dów wewne˛trznych (ryc. 9.1). Dlatego wszystkie rany przenikaja˛ce
tułowia sa˛ bardzo groźne. W wie˛kszości przypadków rozwija sie˛ wówczas
odma urazowa i krwawienie do jamy opłucnej. W ranach ograniczonych do
samej ściany klatki piersiowej uszkodzenia moga˛ dotyczyć zarówno tkanek
mie˛kkich, jak i elementów kostnych i chrze˛stnych oraz opłucnej ściennej.
Nasze poste˛powanie należy rozpocza˛ć od wykonania badania radiologicznego klatki piersiowej w celu wykluczenia odmy lub krwiaka.
Chirurgiczne opracowanie rany kłutej, ograniczonej do struktur ściany
klatki piersiowej, jest stosunkowo proste, należy je jednak wykonać
w znieczuleniu ogólnym. Otoczenie rany obmywamy dokładnie wacikiem
z roztworem spirytusu, chlorheksydyny lub jodyny. Po rozchyleniu brzegów
Ryc. 9.1. 1 — Postrzał strzałkowo-skośny, 2 — postrzał strzałkowo-podłużny.
78
rany należy usuna˛ć skrzepy krwi, strze˛py tkanek i wszelkie zabrudzenia.
Wszystkie tkanki martwicze musza˛ zostać wycie˛te. Naste˛pnie rane˛ przemywamy obficie roztworem soli fizjologicznej i dokładnie kontrolujemy. Jeśli
rane˛ udało sie˛ oczyścić i opanować krwawienie, możemy ja˛zamkna˛ć szwem
pierwotnym. W przypadku ran bardziej rozległych i zabrudzonych wskazane jest założenie szwu pierwotnego odroczonego. Jeśli istnieja˛ jakiekolwiek
podejrzenia powstania odmy lub krwawienia do jamy opłucnej, należy
założyć drenaż ssa˛cy przez mie˛dzyżebrza nieobje˛te uszkodzeniem. Coraz
cze˛ściej do oceny powstałych uszkodzeń wykorzystuje sie˛ wideotorakoskopie˛, w trakcie której można zaopatrzyć mniej intensywne krwawienia lub
przeciek powietrza z mia˛ższu płuca. U każdego chorego po zaopatrzeniu
chirurgicznym rany ściany klatki piersiowej obowia˛zuje monitorowanie
stanu klinicznego oraz wykonanie kontrolnych badań radiologicznych
klatki piersiowej.
Rany postrzałowe ograniczone do samej ściany klatki piersiowej spotyka
sie˛ rzadko, a obrażenia sa˛ zazwyczaj bardziej rozległe. Poste˛powanie
chirurgiczne polega na wycie˛ciu brzegów rany, usunie˛ciu tkanek martwiczych, fragmentów kostnych i ciał obcych oraz opanowaniu krwawienia
z naczyń mie˛dzyżebrowych. Konieczne jest szczelne zamknie˛cie opłucnej
ściennej i mie˛śni mie˛dzyżebrowych. Tkanke˛ podskórna˛ i skóre˛ zamykamy
szwem pierwotnie odroczonym po 3–5 dniach. Przy towarzysza˛cej odmie
ba˛dź krwiaku zakładamy drenaż ssa˛cy jamy opłucnej przez mie˛dzyżebrza
w miejscu nieobje˛tym rana˛ postrzałowa˛. Zaopatrzenie rozległych ubytków
ściany klatki piersiowej wymaga torakotomii z założeniem czasowej
protezy sztucznej. Zaopatrzenie definitywne, które ma na celu przywrócenie
stabilności ściany klatki piersiowej, wykonuje sie˛ w terminie późniejszym.
Wykorzystuje sie˛ w tym celu siatki syntetyczne, operacje z przemieszczaniem płatów mie˛śniowych, przeszczepy skórne.
KRWIAK JAMY OPŁUCNEJ
Krwiak jamy opłucnej jest cze˛sto naste˛pstwem ran przenikaja˛cych klatki
piersiowej, towarzyszy im w około 50–60% przypadków. Wyste˛puja˛ce
w krwiaku opłucnej zaburzenia hemodynamiczne rozwijaja˛ sie˛ w 2 mechanizmach: hipowolemii oraz uciśnie˛cia płuca przez wynaczyniona˛ krew.
Źródłem krwawienia do jamy opłucnej moga˛ być uszkodzone naczynia
mia˛ższu płuca, które charakteryzuja˛ sie˛ zazwyczaj mała˛ intensywnościa˛
krwawienia, naczynia ściany klatki piersiowej (te˛tnice mie˛dzyżebrowe,
te˛tnica piersiowa wewne˛trzna), powoduja˛ce krwawienia o średniej intensywności oraz bardzo obficie krwawia˛ce naczynia wne˛ki płuca i śródpiersia.
W wyniku krwawienia z naczyń wne˛ki płuca oraz dużych naczyń śródpier79
sia wie˛kszość ofiar ran postrzałowych ginie na miejscu wypadku przed
przewiezieniem do szpitala.
Intensywność krwawienia oceniamy na podstawie stanu ogólnego
pacjenta, określenia parametrów hemodynamicznych, badania fizykalnego
klatki piersiowej, badania radiologicznego klatki piersiowej, wartości
morfologii krwi oraz pomiaru ilości krwi traconej przez rannego, jeśli do
jamy opłucnej założono wcześniej drenaż. W razie podejrzenia uszkodzenia
dużych naczyń wne˛ki płuca lub śródpiersia uzasadnione jest wykonanie
aortogramu lub innego badania naczyniowego, jednak wykonanie badania
uzależniamy od stanu klinicznego rannego. Niestabilny stan ogólny
pacjenta jest wskazaniem do pilnej torakotomii, z pominie˛ciem diagnostyki
obrazowej. Wie˛kszość niestabilnych hemodynamicznie pacjentów z rana˛
postrzałowa˛ penetruja˛ca˛ do klatki piersiowej, z ciśnieniem skurczowym
serca poniżej 60 mm Hg, umiera mimo pomocy chirurgicznej jeszcze
w trakcie zabiegu operacyjnego lub wkrótce po nim.
Podstawowym sposobem poste˛powania leczniczego u wie˛kszości pacjentów z obrażeniami przenikaja˛cymi i z krwawieniem do jamy opłucnej
jest założenie drenażu ssa˛cego jamy opłucnej przez mie˛dzyżebrza nie obje˛te
uszkodzeniem. Zaleca sie˛ stosowanie 2 drenów typu thorax: zasadniczego
— od F-32 do F-40, wprowadzonego w obre˛bie tzw. trójka˛ta bezpieczeństwa, najcze˛ściej w linii pachowej środkowej na wysokości V–VII mie˛dzyżebrza, oraz drenu dodatkowego F-20 lub F-24, wprowadzonego do jamy
opłucnej przez II mie˛dzyżebrze w linii środkowo-obojczykowej (ryc. 9.2).
Ryc. 9.2. Punkty odbarczenia: A — odma, B — płyn w opłucnej, C — tamponada serca.
80
W razie kwalifikacji do torakotomii krwawienie z mia˛ższu płuca
można zatrzymać różnymi sposobami, zależnie od umiejscowienia i stopnia uszkodzenia mia˛ższu płuca, naczyń, oskrzeli. Najprostsze poste˛powanie polega na założeniu na krwawia˛cy mia˛ższ płuca szwu hemostatycznego ba˛dź na przeszyciu mia˛ższu płuca staplerem liniowym typu TA. Jeśli nasta˛piło znaczne zniszczenie mia˛ższu płuca, konieczne jest
jego wycie˛cie. Gdy uszkodzenia obejmuja˛ mały obszar, położony obwodowo, z powodzeniem można wykonać oszcze˛dna˛ resekcje˛ brzeżna˛ lub
klinowa˛ cze˛ści płuca, wykorzystuja˛c staplery liniowe typu TA ba˛dź GIA.
W bardzo rozległych uszkodzeniach płuca, zranieniach mnogich ba˛dź
obrażeniach przywne˛kowych dotycza˛cych dużych oskrzeli lub naczyń
konieczne może być wykonanie dużej anatomicznej resekcji płata, rzadziej
całego płuca.
Należy również pamie˛tać, że w wyniku działania czasowej przestrzeni
pulsuja˛cej strefa zniszczeń mia˛ższu płuca jest znacznie szersza niż kanał
pocisku. Wokół kanału pocisku dochodzi do powstania obszaru stłuczenia
płuca, krwiaka śródtkankowego, co można wykazać w badaniu tomograficznym, a niekiedy radiologicznym. Zmiany te przeważnie wraz
z upływem czasu cofaja˛ sie˛, ale możliwe jest również powstanie ropnia,
ropniaka lub marskości. Dlatego, chociaż samo stłuczenie czy krwiak płuca,
stwierdzone w badaniach diagnostycznych obrazowych, nie sa˛ wskazaniem
do leczenia operacyjnego, to — jeśli stwierdzi sie˛ je po otwarciu klatki
piersiowej — mia˛ższ płuca wraz z tymi zmianami należy raczej usuna˛ć,
chyba że zajmuja˛ one znaczny obszar i konieczna byłaby duża resekcja
anatomiczna zwia˛zana ze znacznym ubytkiem mia˛ższu płuca. Przy postrzałowych obrażeniach okolicy wne˛ki płucnej zabiegi plastyczne na
oskrzelach ba˛dź naczyniach sa˛ ze wzgle˛du na stan ogólny pacjenta oraz
sytuacje˛ miejscowa˛ raczej mało wykonalne. Najcze˛ściej po odnalezieniu
miejsca krwawienia podwia˛zanie lub podkłucie uszkodzonych naczyń
zatrzymuje krwawienie, jednak konieczna jest wówczas anatomiczna
resekcja zaopatrywanego przez nie mia˛ższu płucnego. Styczne uszkodzenia naczyń, o dużej średnicy, można zaopatrzyć szwami naczyniowymi.
W sprzyjaja˛cych warunkach miejscowych i przy stabilnym stanie ogólnym
pacjenta zaopatrzenie wie˛kszych uszkodzeń może wymagać wszycia łaty
ba˛dź wstawki żylnej lub dakronowej.
POURAZOWA ODMA OPŁUCNOWA
W każdej ranie przenikaja˛cej klatki piersiowej z uszkodzeniem płuca
powinna teoretycznie powstać jednocześnie odma zewne˛trzna (przedziura81
wienie ściany klatki piersiowej) oraz odma wewne˛trzna (uszkodzenie płuca
lub gałe˛zi drzewa oskrzelowego). Odma pourazowa spowodowana rana˛
przenikaja˛ca˛ klatki piersiowej jest niemal zawsze poła˛czona z powstaniem
krwiaka jamy opłucnej.
Rozpoznanie odmy pourazowej ustala sie˛ na podstawie obecności rany
kłutej ba˛dź postrzałowej, typowych objawów klinicznych oraz badania
radiologicznego lub tomografii komputerowej.
Rozpoznanie odmy otwartej jest oczywiste wówczas, gdy istnieje rana
postrzałowa klatki piersiowej, wyste˛puje słyszalny świst powietrza wydobywaja˛cego sie˛ przez rane˛, duszność, sinica, w obrazie rtg całkowite
zapadnie˛cie sie˛ płuca.
Ryc. 9.3. Doraźne zaopatrzenie odmy wentylowej.
Leczenie: sprawdzonym sposobem poste˛powania doraźnego jest natychmiastowe zaopatrzenie rany ssa˛cej szczelnym opatrunkiem, zapobiegaja˛cym dalszemu przedostawaniu sie˛ powietrza do jamy opłucnej.
Jego odmiana˛ jest zastosowanie opatrunku z wazelina˛, przymocowanego do otworu w klatce piersiowej wzdłuż 3 brzegów z pozostawieniem 4 brzegu wolnego (możliwość usuwania wydychanego powietrza).
W warunkach szpitalnych konieczna jest operacyjna kontrola rany, ze
szczelnym zamknie˛ciem opłucnej ściennej oraz zaopatrzeniem ubytku
w ścianie klatki piersiowej, z jego ewentualna˛ rekonstrukcja˛ oraz założeniem drenażu ssa˛cego do jamy opłucnej przez mie˛dzyżebrza, nie obje˛te rana˛
przenikaja˛ca˛. U chorych stabilnych do diagnostyki i leczenia utrzymuja˛cego
sie˛ krwawienia o małej intensywności można wykorzystać wideotorakoskopie˛ (kontrola uszkodzeń, przepłukanie jamy opłucnej, założenie celowanego drenażu).
82
Ryc. 9.4. Drenaż opłucnej (bierny).
Ryc. 9.5. Punkcja krwiaka opłucnej.
83
Ryc. 9.6. Odma otwarta — oddech opaczny, migotanie śródpiersia.
Ryc. 9.7. Odma wentylowa (pre˛żna): a — wewne˛trzna, b — zewne˛trzna.
OBRAŻENIA SERCA
Obrażenia serca spowodowane ranami kłutymi wyste˛puja˛ w postaci
przerwania cia˛głości serca. W ranach postrzałowych dochodzi dodatkowo
do jednoczasowego wstrza˛śnienia lub stłuczenia serca. Według statystyk
spośród pacjentów z rana˛ serca do szpitala w stanie żywym dociera około
10%. Jeśli zranieniu serca towarzyszy szerokie otwarcie worka osierdziowego, wyste˛puje krwawienie zewne˛trzne lub krwawienie do jamy
opłucnej. Gdy uszkodzenie worka osierdziowego jest niewielkie, krwawienie z serca, dużych naczyń lub naczyń osierdzia doprowadza do tamponady.
Dla tego stanu charakterystyczne sa˛ trzy objawy, nazywane triada˛ Becka:
wzrost ciśnienia żylnego, spadek ciśnienia te˛tniczego i głuche tony serca.
Inne objawy to te˛tno paradoksalne, przepełnienie żył szyjnych. W obrazie
radiologicznym można zaobserwować poszerzenie sylwetki, bardzo wartościowe sa˛ badania ultrasonograficzne oraz echokardiograficzne. Odma
pre˛żna, szczególnie po stronie lewej, może klinicznie przypominać tamponade˛ serca. Objawem różnicuja˛cym jest wzrost ciśnienia żylnego podczas
84