LUBIĘ CZYTAĆ. EDYCJA 2016 KARTA ZGŁOSZENIA 1. Imię i

LUBIĘ CZYTAĆ. EDYCJA 2016
LUBIĘ CZYTAĆ. EDYCJA 2016
KARTA ZGŁOSZENIA
KARTA ZGŁOSZENIA
1. Imię i nazwisko uczestnika: ……………………………………
1. Imię i nazwisko uczestnika: ……………………………………
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
2. Wiek uczestnika, klasa: ……………………………………………
2. Wiek uczestnika, klasa: ……………………………………………
3. Miejscowość: …………………………………….........................
3. Miejscowość: …………………………………….........................
4. Szkoła*: ………………………………………………………………………
4. Szkoła*: ………………………………………………………………………
5. Telefon, e-mail kontaktowy uczestnika:
5. Telefon, e-mail kontaktowy uczestnika:
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
6. Kategoria wiekowa: ………………………………………………
6. Kategoria wiekowa: ………………………………………………
7. Tytuł pracy: …………………………………………………………….
7. Tytuł pracy: …………………………………………………………….
7. Zapoznałem/zapoznałam się z regulaminem konkursu.
7. Zapoznałem/zapoznałam się z regulaminem konkursu.
Wyrażam zgodę na udział mój/mojego* dziecka w konkursie:
Wyrażam zgodę na udział mój/mojego* dziecka w konkursie:
Data: ……………………………………..
Data: ……………………………………..
Miejscowość: ………………………..
Miejscowość: ………………………..
Podpis: ……………………………………………………………….
Podpis: ……………………………………………………………….
* niepotrzebne skreślić
* niepotrzebne skreślić