Serce a ciąża

Komentarze

Transkrypt

Serce a ciąża
II Katedra Kardiologii
Ciąża jest okresem, w którym układ krążenia musi
dostosować się do zwiększonego
zapotrzebowania na pracę serca, podlega
wpływom hormonalnym i mechanicznym
związanym z tym stanem.
Jest to zarazem okres wzmożonego
zainteresowania zdrowiem kobiety - przez nią
samą, jej rodzinę oraz opiekujących się lekarzy.
Zmiany adaptacyjne w układzie krążenia
kobiety w czasie ciąży
Zmiany adaptacyjne są efektem bezpośredniego
oddziaływania kształtującego się płodu na organizm
matki poprzez szereg sygnałów biochemicznych,
spośród których najważniejsze są hormony
łożyskowe: estrogeny i progesteron
 Serce matki i układ krążenia w sposób dynamiczny
dostosowują się do zmieniających się warunków,
umożliwiając matce przetrwanie tego trudnego dla
jej organizmu okresu oraz zapewniając
jednocześnie optymalne warunki dla prawidłowego
wewnątrzmacicznego rozwoju dziecka.
 Krążenie ciężarnej jest hiperkinetyczne.

Główne zmiany adaptacyjne
zwiększenie objętości krwi krążącej
 zwiększenie częstości pracy serca
 zwiększenie objętości wyrzutowej
i pojemności minutowej serca
 zmniejszenie oporu obwodowego jako
wyraz kompensacji

Zmiany zachodzą stopniowo
6-7.tydz - zmiany istotne
 15.tydz - dokonanie najważniejszych
przemian
 30-32.tydz - poród, pierwsze dni
połogu - serce jest najbardziej obciążone

Jest to pierwsza zmiana
Dotyczy naczyń
systemowych i płucnych
Działanie relaksacyjne hormonów
1.


2.
Estrogeny, progesteron - działanie
bezpośrednie poprzez receptory w komórkach
mięśni gładkich naczyń oraz śródbłonku
pośrednie przez wpływ na gospodarkę lipidową,
węglowodanową i układ krzepnięcia
Powoduje to ↓ napięcia i ↑ podatności ścian
naczyń
opóźnienie i zmniejszenie wielkości
fali odbitej w aorcie co powoduje zmniejszenie
oporu obwodowego o ok. 30%
już w I trymestrze
działanie prostacykliny i NO (w ciąży dochodzi do
wzrostu ich stężenia)
Obecność krążenia macicznołożyskowego
Dochodzi do wzrostu pola powierzchni
naczyń krwionośnych na skutek ich
przebudowy (głównie tętnic macicy),
dzięki temu brak jest całkowitego
wzrostu oporu systemowego naczyń.
 Wzrost przepływu przez łożysko
i zmniejszenie oporu.
 Ten mechanizm odpowiada za 20%
zmniejszenie oporu.

Rozpoczyna się w 6. tygodniu ciąży
Szczyt przypada na 32.-34. tydzień

Progesteron i estrogeny stymulują układ RAA
wzrost aktywności reninowej osocza
zwiększenie produkcji angiotensynogenu II

Wzrost objętości osocza kompensowany jest
przez zmniejszenie oporu obwodowego.
Wzrost objętości

Całkowita objętość płynów
wewnątrzkomórkowych wzrasta o 7-8 l:
 płyn pozakomórkowy 4-6l
 osocze 1-2 l

Objętość krwi krążącej rośnie o
20 -70%, a u ciężarnych otyłych
nawet o 100%
Zależy głownie od
zaawansowania ciąży
 liczby porodów
 przebiegu wcześniejszych ciąż
 budowy ciała ciężarnej

Może dojść do fizjologicznej niedokrwistości
ciężarnych:
Hematokryt maleje o 1,5- 2 mg/dl
Hemoglobina o 4-7%
Niedokrwistość ciężarnych



Niedokrwistość ciężarnych, zwana również
niedokrwistością rzekomą lub fizjologiczną,
jest wynikiem zwiększenia się objętości
krwi w czasie ciąży.
Objętość krwi wzrasta przy tym
nierównomiernie, jeśli chodzi o
poszczególne jej składniki.
Znacznie szybciej wzrasta objętość osocza
niż hemoglobiny i krwinek czerwonych,
stąd rozwodnienie krwi, spadek poziomu
hemoglobiny i obniżona wartość
hematokrytu.
Niedokrwistość ciężarnych

Niedokrwistość ciężarnych połączona ze
spadkiem poziomu hemoglobiny, tzw.
niedokrwistość niedobarwliwa, spowodowana
jest niedoborem żelaza w ustroju ciężarnej.

Patologiczne formy niedokrwistości ciężarnych
są następstwem bądź powikłań ciąży (np.
ostrego i przewlekłego krwawienia, zakażenia
i zatrucia ciążowego) bądź też schorzeń
niezależnych od ciąży.
Niedokrwistość ciężarnych

Niedokrwistość ciężarnych powoduje:
 zaburzenia czynności skurczowej macicy
 przedłużenie się porodu
 usposabia do porodów przedwczesnych
krwawień atonicznych, zakażeń połogowych
i schorzeń zakrzepowo-zatorowych
 zwiększa procent zamartwic u dziecka
Elementy morfotyczne krwi

Erytrocyty - wzrost liczby o 15 - 20%
(w ciąży wzrasta zapotrzebowanie na
żelazo w związku z tym nasilona jest
erytropoeza)

Leukocyty - wzrost o 3,5 g/l
(formy młode we krwi obwodowej)
Układ hemostazy
Nadkrzepliwość (wiąże się z ryzykiem
zakrzepicy, które utrzymuje się przez całą
ciążę na stałym poziomie)
 Wzrasta wytwarzanie czynników krzepnięcia
(fibrynogenu, czynnika VII, VIII, IX, XII) a
maleje wytwarzanie antytrombiny III.
 Nasilona jest migracja, adhezja i agregacja
płytek krwi, monocytów i neutrofili.

Układ hemostazy

Obniżenie stężenia białka S i rozwój
oporności na aktywowane białko C

Podczas wydalania łożyska dochodzi do
fizjologicznego nasilenia koagulacji
i spadku aktywności fibrynolizy, co ze
skurczem macicy zmniejsza ryzyko
krwawienia, ale jednocześnie zwiększa
ryzyko zakrzepicy
Inne zmiany w morfologii

Białko - stężenie 5-6 g w 100ml surowicy,
obniża się o 1g w stosunku do wartości
sprzed ciąży

OB - wzrasta

Zmniejsza się ciśnienie onkotyczne
i osmotyczne co jest przyczyną obrzęków
u ciężarnych
Nerki

Wzrost
 przepływu krwi o 25- 50%
 filtracji o 50%

W 13 tygodniu osiągają wartości maksymalne
 800ml/min (przepływ)
 160ml/ min (filtracja)
Parametry te maleją bezpośrednio przed
rozwiązaniem
20 tyg. połogu normalizacja
 Fizjologiczne obniżenie stężenia mocznika,
kreatyniny i kwasu moczowego, fizjologiczny
białkomocz < 500 mg/db, glikozuria

Serce – wzrost częstości akcji, objętości
wyrzutowej i pojemności minutowej

Wartości maksymalne osiągają w 3.tyg.
 tętno rośnie o 10- 15 uderzeń/ minutę
 objętość wyrzutowa 20- 40 % (średnio z 65-
72ml)
 do 20.tyg pojemność minutowa w niewielkim
stopniu rośnie
 po 20.tyg na skutek wzrostu objętości
wyrzutowej maleje (maksymalna wartość 28- 32
tyg.) 30-40% co daje do 6 l/min

W przypadku ciąży niepowikłanej
parametry te maleją w późniejszym okresie
Ciąża bliźniacza

rzut serca większy o 20%

objętość wyrzutowa większa o 15%

szybkość większa o 3,5%
Masa serca
Rośnie o 9% (wiąże się to ze wzrostem
obciążenia wstępnego i następczego)
 Przerost ekscentryczny (głownie lewej
komory)
 Masa lewej komory wzrasta o 52%
 Wymiary

 późnoskurczowy: o 20%
 późnorozkurczowy: o 12%

Pojemność serca 70-80 ml
Zmiany w badaniu fizykalnym
W EKG - lewogram
 Na skutek podniesienia przepony o 4-6cm
serce zostaje uniesione ku górze oraz
zrotowane do przodu
 Zaburzenia rytmu

 skurcze dodatkowe
 niemiarowość oddechowa
Zmiany w badaniu fizykalnym

Osłuchowo
 wzmożony lub rozdwojony ton I nad
koniuszkiem i ton II nad tętnicą płucną
 szmer skurczowy o charakterze
czynnościowym
Obrzęk kostek
 Duszność
 Utraty przytomności (ucisk na żyłę
główną dolną)

Zaburzenia rytmu w ciąży




niemiarowość ekstrasystoliczna nadkomorowa
i komorowa
napadowy częstoskurcz nadkomorowy, często
związany z obecnością dodatkowej drogi
przewodzącej (różne odmiany zespołu WPW)
napadowe migotanie lub trzepotanie
przedsionków
napadowy częstoskurcz komorowy o różnej
etiologii
Zaburzenia przewodnictwa


wrodzone lub nabyte zaburzenia przewodzenia
przedsionkowo-komorowego
niewydolność węzła zatokowego,
z zahamowaniami zatokowymi, często na tle
reakcji wazowagalnych
Ponadto wzrasta liczba młodych kobiet z
wszczepionym stymulatorem serca lub
kardiowerterem-defibrylatorem (ICD).
Kobiety takie wymagają specjalistycznej
opieki kardiologicznej w okresie ciąży.
Etiologia
Zaburzenia rytmu serca w okresie ciąży
mogą mieć różną etiologię, często
jednak nie ma uchwytnej organicznej
choroby serca
 Do chorób, które mogą być
odpowiedzialne za występowanie
zaburzeń rytmu serca u młodych kobiet
należą:

Etiologia








wady wrodzone serca i stany po korekcji
chirurgicznej wad wrodzonych
zespół wypadania płatka zastawki dwudzielnej
wady zastawkowe poreumatyczne
kardiomiopatie - przerostowa i zastoinowa
zespół wydłużonego QT (LQTS)
arytmogenna kardiomiopatia prawej komory
przebyte stany zapalne mięśnia serca
choroba wieńcowa
Etiologia

Przyczyny pozasercowe:
 Nadczynność tarczycy
 Cukrzyca
 Choroby układowe
 Stosowane leki, w tym tokolityczne (beta-
mimetyki)
Leczenie

Decyzje lecznicze podejmujemy
w zależności od objawów klinicznych
i wyników badań:
 oceny echokardiograficznej
 dobowej rejestracji EKG metodą Holtera
Często badania te muszą być powtarzane
seryjnie w czasie ciąży i w okresie
poporodowym do około 6 miesięcy od
porodu.
Leczenie
W większości przypadków można
i należy powstrzymać się od
stosowania farmakoterapii. Często
wystarczy wykluczyć używki, zmienić
tryb życia (zwolnienie lekarskie),
zastosować preparaty magnezowopotasowe.
Leczenie
Obowiązują wytyczne PTK
 Brak wytycznych dla okresu ciąży
Należy więc uwzględnić parę reguł, które
powinny być przestrzegane u kobiet
ciężarnych:

 unikać badań diagnostycznych, które nie są
konieczne (np. próba wysiłkowa, test
pochyleniowy);
 unikać badań i zabiegów leczniczych
związanych z ryzykiem dla płodu
(promieniowanie jonizujące - np. badanie
elektrofizjologiczne lub ablacja, wszczepienie
stymulatora lub defibrylatora);
Leczenie
 wśród leków antyarytmicznych wybierać leki
sprawdzone (kategorii B lub C) i stosować je
w możliwie niskich dawkach przez możliwie
krótki okres.

Posługując się klasyfikacją leków
antyarytmicznych VaughanaWilliamsa w każdej z czterech
głównych klas można polecić dla
okresu ciąży leki najbardziej
sprawdzone:
Leki
z klasy I A - chinidyna
 z klasy II - kardioselektywne betablokery (np. metoprolol)
 z klasy III - sotalol (nie polecany dla
matek karmiących piersią)
 z klasy IV - werapamil
 inne - adenozyna, digoksyna

Leki
W przypadku braku skuteczności
farmakoterapii u kobiety z komorowymi
lub nadkomorowymi zaburzeniami rytmu
serca może zostać wykonana
kardiowersja elektryczna o możliwie
małej energii, dostosowanej do rodzaju
zaburzeń rytmu serca. Wskazane jest
monitorowanie tętna płodu w czasie
zabiegu.
Bloki
Blok przedsionkowo-komorowy u młodych
kobiet najczęściej ma charakter wrodzony
i jest łagodny w swoim przebiegu
 Zaburzenia przewodzenia o innej etiologii
 Dotychczasowy łagodny blok serca może
w określonych warunkach ulec zaostrzeniu
i wyzwalać zespoły MAS

 Czynnikiem wyzwalającym wystąpienie bloku
całkowitego i zespołów MAS mogą być bóle
związane ze skurczami macicy w I fazie porodu.
Bloki

Optymalnym rozwiązaniem u kobiet
z całkowitym blokiem przedsionkowokomorowym jest wszczepienie układu
stymulującego serca przed planowaną
ciążą

Można wszczepić stymulator serca
w czasie ciąży lub w okresie połogu
Bloki

Istnieje konieczność zabezpieczenia
porodu stymulacją czasową u niektórych
kobiet z niestabilnym blokiem i
towarzyszącymi objawami klinicznymi.
U większości kobiet z zaburzeniami
przewodzenia stymulacja elektryczna
serca w czasie porodu nie jest konieczna,
powinna jednak być pełna gotowość do
zastosowania tej metody w przypadku
wystąpienia takiej potrzeby.
Ciśnienie tętnicze

Nieznaczny spadek ciśnienia na tętnicy
ramiennej
 Rozkurczowe (10-15 mmHg)
 Skurczowe (5-11 mmHg)

Fizjologiczny spadek ciśnienia już w I
trymestrze, najniższe wartości 22-26
tydzień, potem wzrost, max. 8%
Ciśnienie tętnicze
W trakcie porodu kolejny skurcz
powoduje gwałtowny wzrost ciśnienia
(ból i wzrost obciążenia wstępnego jako
czynniki sprawcze)
 Bezpośrednio po porodzie spada
 4-5 dni po rośnie
 Normalizacja 4-6 tyg.

Ocena ryzyka wystąpienia nadciśnienia tętniczego
u ciężarnych
1.
Ocena ciśnienia centralnego –
w aorcie, metoda inwazyjna
2.
Ocena prędkości fali tętna (PWV- pulse
wave velocity), czyli ocena podatności
aorty i dużych tętnic
Definicja i kryteria nadciśnienia
tętniczego w ciąży
Definicja/
kryteria
PTNT
2003
ESC/ESH
2003
NHLBI-WG
2003
NHBPEPWG 2000
Nadciśnienie
[mm Hg]
SBP >140
i/lub
DBP >90
SBP ≥140
i/lub
DBP ≥90
SBP ≥140
i/lub
DBP ≥90
SBP ≥140
lub
DBP ≥90
Ciężkie
nadciśnienie
[mm Hg]
SBP≥150
lub
DBP >95
SBP >170
i/lub
DBP >110
-
IV i V
Znaczny
białkomocz (w
dobowej
zbiórce)
Czas
nadciśnienia
ciążowego po
porodzie
Tony Korotkowa
ISSH
2000
DBP ≥90
CHS
1997
ACOG
1996
DBP ≥90
DBP ≥90
lub
SBP ≥140
DBP≥110
lub
SBP≥160
DBP≥110
DBP≥110
DBP≥110
SBP>160-80
-
V
IV
IV
-
≥3g/d
>500mg/d
>300mg/l
>2+ (test
paskowy)
>300mg/d
>0,3g/l lub
>1+ (test
paskowy)
≥3g/d
≥3g/d
> 5 g/d
42 dni
42 dni
12 tyg.
12 tyg.
-
42 dni
-
PTNT – Polskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego, ESH/ESC – European Society of Hypertension/Cardiology, NHLBI-WG –
National Heart, Lung and Blood Institute Working Group, NHBPEP-WG – National High Blood Pressure Education Program
Working Group, ISSH – International Society for Study of Hypertension, CHS – Canadian Hypertension Society, ACOG – American
College of Obstretricians and Gynecologists
Klasyfikacje nadciśnienia tętniczego w ciąży
PTNT
2003
ESC/ESH
2003
NHLBI-WG
2003
NHBPEP-WG
2000
ISSH
2000
CHS
1997
ACOG
1996
Nadciśnienie
tętnicze przewlekłe
Nadciśnienie
tętnicze wcześniej
istniejące
Nadciśnienie
tętnicze
przewlekłe
utrzymujące
się w ciąży
Nadciśnienie
tętnicze
przewlekłe
-
Wcześniej istniejące
nadciśnienie tętnicze
(pierwotne i wtórne)
Nadciśnienie
tętnicze
przewlekłe
Nadciśnienie
wywołane ciążą - z
lub bez
białkomoczu (stan
przedrzucawkowy)
Nadciśnienie
ciążowe - z lub bez
białkomoczu (stan
przedrzucawkowy)
Nadciśnienie
ciążowe
Przemijające
nadciśnienie
ciążowe
Nadciśnienie
ciążowe,
ciążowy
białkomocz
Nadciśnienie
ciążowe - z lub bez
białkomoczu, bez
lub z obecnością
powikłań
narządowych
Nadciśnienie
indukowane
ciążą (stan
przedrzucawkowy, rzucawka,
zespół HELLP)
-
-
stan
przedrzucawkowy,
rzucawka
stan
przedrzucawkowy (łagodny,
umiarkowany,
ciężki), rzucawka
Nadciśnienie
ciążowe z
białkomoczem
-
-
-
Nadciśnienie
tętnicze wcześniej
istniejące z
nałożonym
nadciśnieniem
ciążowym z
białkomoczem
Nałozenie
stanu
przedrzucawkowego na
przewlekłe
nadciśnienie
tętnicze
Stan
przedrzucawkowy nałożony
na przeklekłe
nadciśnienie
tętnicze
Przeklekłe
nadciśnienie
tętnicze z
nałożonym
stanem
przedrzucawkowym
Wcześniej istniejące
nadciśnienie tętnicze
z nakładającym się
nadciśnieniem
ciążowym z
białkomoczem
Przewlekłe
nadciśnienie
tętnicze z
nałożonym
nadciśnieniem
indukowanym
ciążą
Nieokreślone
nadciśnienie
tętnicze (objawowe
lub bez) –
weryfikacja po 42
dniu połogu
Nadciśnienie
tętnicze
niesklasyfikowane
przed porodem weryfikacja po 42
dniu połogu lub
później
Nadciśnienie
tętnicze
niesklasyfikowane
podczas trwania
ciąży
-
-
Nadciśnienie
tętnicze ciążowe
-
Obecność białkomoczu
Schemat klasyfikacji nadciśnienia
tętniczego w ciąży
+
Nadciśnienie tętnicze
przewlekłe z nałożonym
stanem przedrzucawkowym
Stan przedrzucawkowy
-
Nadciśnienie tętnicze
przewklekłe
Nadciśnienie tętnicze ciążowe
20 t.c.
Czas trwania ciąży w momencie wystąpienia nadciśnienia tętniczego
40 t.c.
Możliwości stosowania leków hipotensyjnych w
zależności od okresu ciąży
Lek hipotensyjny
Sartany
ACE-I
Diuretyk
Beta-bloker
Antagonista wapnia
Labetalol
Dihydralazyna
Alfa-metyldopa
I trymestr
II trymestr
III trymestr
Bezwzględnie przeciwskazane
Względnie przeciwskazane, istotne zastrzeżenia
Stosowany z pewnymi zastrzeżeniami
Zalecany, bez istotnych zastrzeżeń
połóg
Leki stosowane w leczeniu ciężkiego
nadciśnienia tętniczego w ciąży
Lek hipotensyjny
Dawka
Nifedypina
10-20 mg sl. lub p.o., powtórzyć po 20-30min,
następnie 10-20 mg co 3-6h do całkowitej dawki
1mg/kg m.c. (max dawka = 50 mg/h, 120mg/d)
Labetalol
20 mg i.v., ew. 20-80 mg co 20-30 min lub wlew i.v.
0,5 mg/min (max dawka = 220 mg/h, 2,4g/d)
Dihydralazyna
2,5-5 mg i.v., powtórzyć po 15-20 min lub wlew i.v.
0,5-10 mg/h (max dawka = 20 mg/h)
Nitroprusydek sodu
0,25μg/kg/min, można zwiększyć maksymalnie
do 5μg/kg/min
Nie stosować dłużej niż 4 h – możliwe zatrucie
płodu cyjankiem!
Powikłania nadciśnienia
Dla płodu
Dla matki








Zespół rozsianego
wykrzepiania
wewnątrznaczyniowego
(DIC)
Krwawienie do OUN
Krwawienie do siatkówki
Niewydolność wątroby
Ostra niewydolność nerek
Zastoinowa niewydolność
serca
Obrzęk płuc
Przedwczesne oddzielenie
się łożyska prawidłowo
umiejscowionego







Wewnątrzmaciczne
ograniczenie wzrostu płodu
(IUGR)
Małowodzie
Wcześniactwo i jego
konsekwencje
Mała masa urodzeniowa
Niedotlenienie
wewnątrzmaciczne
Zgon wewnątrzmaciczny
Przedwczesne oddzielenie
się łożyska prawidłowo
umiejscowionego
Ciśnienie żylne
W żyłach górnej połowy ciała nie
zmienia się (10 cmH2O)
 W żyłach dolnej połowy ciała rośnie
wraz z zaawansowaniem ciąży np. w
żyle udowej w 10 tyg wynosi 10 cmH2O
a w 2-3 tyg przed rozwiązaniem już 25
cmH2O (ucisk na żyłę główną dolną i
żyły biodrowe wspólne przez ciężarną
macicę)

Ucisk na żyłę główną dolną i żyły biodrowe
wspólne przez ciężarną macicę

Nasila się przy pozycji
 Leżącej na wznak
 Siedzącej
 Stojącej

Na lewym boku jest najmniejszy
Zespół żyły głównej dolnej

Jest to zespól objawów związany z upośledzeniem
dopływu krwi do serca z dolnej połowy ciała
u kobiety w zaawansowanej ciąży

Główne objawy:




Duszność
Spadek ciśnienia
Przyspieszenie tętna
Objawy związane z niedokrwieniem układu nerwowego
○ Osłabienie
○ Zaburzenia widzenia
○ Omdlenia
W ciąży predyspozycja do wystąpienia
żylaków

kończyn dolnych

odbytnicy i okolic sromu

pochwy
Negatywny wpływ na układ żylny
mają takie czynniki jak
Uwarunkowania anatomiczne
 Hormony:

 Progesteron
 Estrogeny
 Relaksyna

Wzrost ciśnienia śródbrzusznego
podczas porodu
Wpływy na układ żylny



Dopiero 6 miesięcy po porodzie przepływ
krwi przez żyły kończyn dolnych powraca
do normy.
Estrogeny i progesteron - spowalniają
przepływ rozszerzając naczynia
obwodowe, powodują przebudowę ich
ścian i negatywnie wpływają na układ
krzepnięcia
Progesteron wpływa na poszerzenie
naczyń żylnych nawet o 150%
Wpływy na układ żylny
zakrzepica żył głębokich

Ciąża stanowi czynnik ryzyka rozwoju
ZŻG z powodu:
 Ucisku na żyłę główną dolną
 Spowolnienia przepływu krwi w kończynach
dolnych
 Zwiększenia ciśnienia krwi
 Przebudowy ścian naczyń
 Niekorzystnego wpływu na układ krzepnięcia
Ciąża a ZŻG - postępowanie
HDCz s.c. w dawce dostosowanej do
zakończenia ciąży
 HNF – wstrzyknięcie 5000 j.m. i.v.
następnie ciągły wlew i.v. w dawce
utrzymującej APTT w przedziale
terapeutycznym przez 5 dni, po czym do
zakończenia ciąży HNF s.c. w pełnej
dawce leczniczej albo HDCz s.c. w
dawce dostosowanej

Ciąża a ZŻG - postępowanie

W przypadku znacznego ryzyka
(w ciągu ostatnich 2 tygodni ciąży):
 HNF i.v. w pełnej dawce leczniczej i
przerwać podawanie 4-6h przed planowaną
indukcją porodu lub cięciem cesarskim,
 Można rozważyć umieszczenie filtru w żyle
głównej dolnej na tydzień przed planowaną
indukcją porodu lub cięciem cesarskim i
usunąć go po porodzie.
Okresy krytyczne w ciąży

32- 34 tydzień (największa objętość krwi krążącej)
Poród (bardzo duży wysiłek fizyczny):
Podczas jednego skurczu macicy rzut serca wzrasta o
60- 80%
 II faza porodu zagrożenie obrzękiem płuc (gdyż
dochodzi do wzrostu ciśnienia w naczyniach
włosowatych pęcherzyków płucnych) podobnie po
porodzie rzut serca wzrasta początkowo na skutek
zwiększenia powrotu krwi do serca, z obkurczanego
mięśnia macicy.
 2 tyg. połogu normalizacja rzutu
 Podczas cięcia cesarskiego zjawiska
hemodynamiczne zachodzą gwałtowniej (utrata 5-15%
krwi , drogą naturalną ok. 100-300ml , 500ml cesarka)


Normalizacja po porodzie
Objętość osocza i rzut serca wraca do normy
w ciągu 10- 14 dni po porodzie
 Pojemność minutowa normalizuje się po 3
tygodniach połogu
 Umiarkowany przerost mięśnia sercowego
utrzymuje się 5-6 miesięcy po ciąży
 Podstawowe parametry układu krążenia
kobiety wracają do normy po około 6-8
tygodniach po porodzie

Jest to pierwotna niewydolność serca
objawiająca się między 2.- 20. tygodniu po
porodzie bez uprzedniego uszkodzenia serca
lub nadciśnienia

rzadka jednostka

zwykle około 3 miesięcy po porodzie
Przyczyny:
Zakażenia wirusowe
 Niedobory żywieniowe
 Zmiany hormonalne ciężarnych
 Autoimmunologiczne
 Wady genetyczne

Czynniki ryzyka:
Liczne porody
 Czarna rasa
 Wiek (po 35r.ż.)
 Niska pozycja społeczna
 Złe warunki ekonomiczne
 Stany przedrzucawkowe

Główne objawy kliniczne
Stałe powiększenie objętości serca
z rozstrzenią komór
 Obecność skrzeplin przyściennych
 Zwyrodnienie włókien mięśniowych
 Wzrost włókien kolagenowych
w warstwie podwsierdziowej

Główne objawy kliniczne
Niewydolność lewokomorowa lub
mieszana z czynnościową
niedomykalnością zastawki dwudzielnej
lub trójdzielnej
 Niewydolność krążenia nagła lub
narastająca
 Bóle w klatce piersiowej
 Zaburzenia rytmu i powikłania
zakrzepowo- zatorowe krążenia małego

Ostry zawał serca u kobiety w czasie ciąży to bardzo
rzadki, ale niebezpieczny stan chorobowy, którego
konsekwencje ponosi matka i płód.
Ze względu na brak niezbitych dowodów naukowych
postępowanie z ciężarnymi z OZW oparte jest na danych
rejestrowych, opisach kazuistycznych i intuicji
klinicznej.
Tym większa jest odpowiedzialność lekarzy
podejmujących decyzje terapeutyczne w tej grupie
chorych.
Zasadne jest więc by były one poprzedzone dyskusją w
gronie doświadczonych kardiologów, ginekologówpołożników, anestezjologów i neonatologów.
Epidemiologia

Śmiertelność
 matek 7-37%
 płodów 13- 17%
Zawał występuje w 1 na 10-35 tysięcy ciąż
Zawał może wystąpić w każdym momencie ciąży po
33-35 roku życia matki (najczęściej III trymestr,
wieloródki)
 U młodych kobiet i pierwiastek zawały częściej
występują po porodzie
 Ilość zawałów będzie wzrastać ze względu na
rosnący wiek ciężarnych (przy ciąży po 35rż nawet
45%)
 50% śmiertelności gdy incydent wieńcowy w okresie
okołoporodowym.


Czynniki ryzyka
Zwiększone ryzyko zakrzepicy
i rozwarstwienia tętnic (dotyczy
młodszych kobiet, najczęściej
tętnica zstępująca przednia)
 Nadciśnienie
 Cukrzyca ciężarnych
 Palenie papierosów

Kryteria rozpoznania zawału
1.
2.
3.
4.
5.
Objawy kliniczne niedokrwienia serca
Zmiany w EKG świadczące o ostrym
niedokrwieniu (nowe zmiany ST-T, nowy blok
lewej odnogi pęczka Hisa- LBBB)
Nowe patologiczne załamki Q
Zmiany enzymatyczne
Stwierdzenie nowej utraty żywotności
myocardium lub nowych, regionalnych
zaburzeń kurczliwości w badaniach
obrazowych, z których najbezpieczniejsze w
czasie ciąży jest echo serca
Badania obrazowe
Echo serca
 Koronarografia przez tętnicę
ramienną
(dolna połowa ciała powinna
być zakryta)

Leczenie
(jedynie na podstawie kazuistyki)
1.










Przedszpitalne
Dostęp do żyły
150mg kwasu acetylosalicylowego (dawka
bezpieczna w ciąży to 75- 162mg)
Gdy utrzymuje się ból podjęzykowo nitrogliceryna
Niekiedy wskazany narkotyczny lek przeciwbólowy
(ryzyko depresji ośrodka oddechowego u
noworodków)
Przy zastoju w krążeniu płucnym podać tlen
Clopidogrel (Plavix) - brak danych o skuteczności
W bolusie heparyna niefrakcjonowana (60 - 70 j/kg)
Kardioselektywne β2 blokery
Preferowana pozycja lewoboczna
Fibrynoliza jest przeciwwskazana!!!
Leczenie
(jedynie na podstawie kazuistyki)
2.


Szpitalne
OIOK
Zespół leczący:








Kardiolog
Ginekolog – położnik
Anestezjolog
Potem neonatolog
Koronarografia
Angiografia - stenty niepowlekane
Szczególne pomostowanie aortalno- wieńcowe
Cięcie cesarskie należy wykonywać przed
operacją kardiologiczną!!!
Rehabilitacja

profilaktyka przeciwzakrzepowa

unieruchomienie maksymalnie do 24h
Poród
Gdy zawał wystąpił we wczesnym
okresie ciąży nie zmieniamy terminu
porodu
 Przyspieszenie terminu porodu w
przypadku ratowania matki/ płodu
 Przerwanie ciąży należy rozważyć
w przypadku:

 NYHA III, NYHA IV
 dawka >15 radów w diagnostyce
Poród
Cięcie cesarskie zwiększa ryzyko
śmierci matki (23%) w stosunku do
porodu naturalnego (14%)
 Poród naturalny jest bardziej wskazany,
w znieczuleniu nadoponowym
(„można panować nad sytuacją” )
 Ciężarne, u których zawał wystąpił w III
trymestrze powinny być hospitalizowane
aż do czasu rozwiązania

Jest to najpoważniejsza przyczyna śmierci
kobiet ciężarnych.
Antykoncepcja jest ważna, w celu uniknięcia
przypadkowej, często bardzo niebezpiecznej
ciąży.
Wady serca
Dzięki rozwojowi kardiochirurgii i kardiologii
dziecięcej, w ostatnich latach pojawiły się populacje
dorosłych pacjentek z wadami wrodzonymi serca,
które osiągnęły wiek rozrodczy.
 Jest to specyficzna grupa chorych wymagająca
specjalistycznej opieki kardiologicznej w czasie ciąży
i porodu.
 Operacja nie jest całkowitym wyleczeniem.
 Na szczęście nawet złożona wada serca nie stanowi
przeszkody w rozpoczęciu życia seksualnego dlatego rozmowa na temat możliwości zajścia w
ciążę, szansy donoszenia, jak i łączącego się z nią
ryzyka oraz ewentualnego przekazania wady
potomstwu ma w tej grupie istotne znaczenie

W przypadku planowania ciąży
należy brać pod uwagę
Anatomię serca
2. Wydolność serca
3. Ciśnienie płucne
4. Stan zaawansowania ewentualnych zwężeń
5. Obecność sztucznych połączeń
6. Stopień sinicy
1.
Podział
1.
Ciąże wysokiego ryzyka
2.
Ciąże średniego ryzyka
3.
Ciąże niewielkiego ryzyka
1. Ciąże wysokiego ryzyka
Zaawansowana niewydolność serca NYHA III, IV
b. Nadciśnienie płucne pierwotne i zespół
Eisenmengera (wtórne do przecieku
wewnątrzsercowego nadciśnienie płucne)
c. Zespół Marfana z poszerzeniem opuszki
aorty > 40mm
d. Zaawansowane zwężenie aorty
a.
2. Ciąże średniego ryzyka
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
Serce o fizjologii pojedynczej komory po
operacji Fontana
Nieoperowanie lub poddawanie zabiegowi
paliatywnemu wad pierwotnie sinicznych
Nieoperowana koarktacja aorty
Stenoza mitralna
Zwężenie aortalne umiarkowanego
stopnia
Zaawansowane zwężenie płucne
Upośledzenie wydolności serca (NYHA II)
3. Ciąże niewielkiego ryzyka
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
Niedomykalność mitralna
Niedomykalność aortalna
Zwężenie zastawki płucnej
Ubytek przegrody międzyprzedsionkowej (ASD)
Ubytek przegrody międzykomorowej (VSD)
Dwupłatkowość zastawki aortalnej
Koarktacja aorty
Stan po operacji teratologii Fallota
1a. Zaawansowana niewydolność serca

Jest to czynnik obciążający zarówno dla
matki jak i płodu

Kiedyś śmiertelność matek 6-8%,
płodów 30% teraz śmiertelność matek
nie przekracza 1%
1b. Nadciśnienie płucne

Graniczne wartości stanowiące największe
ryzyko dla ciężarnej to:
 ciśnienie skurczowe w tętnicy płucnej > 30 mmHg
 przekraczające 25 mmHg średnie ciśnienie
spoczynkowe

Występuje ono w takich przypadkach jak:





ASD
VSD
przetrwały przewód Botalla
u części nieoperowanych pacjentek ze złożonymi
wadami pierwotnie sinicznymi (np. przełożenie
wielkich naczyń)
U zdrowej kobiety ciśnienie w tętnicy płucnej
nie zmienia się.
1b. Nadciśnienie płucne

Zagrożenie:
 niewydolnością prawokomorową
 Omdleniami
 Zgonem (niedokrwienie układu krwionośnego i ośrodkowego
układu nerwowego, najczęściej obserwowane w pierwszych
dziesięciu dniach po porodzie)
Zgon na skutek nadciśnienia idiopatycznego 30 50% (we wtórnym)
 W przypadku zespołu Eisenmengera nasilenie sinicy
na skutek zwiększenia przecieku prawo-lewego.
 Inne czynniki zwiększające ryzyko to:

 skłonność do zaburzeń zatorowo- zakrzepowych
 skłonność do krwawień
 groźba pęknięcia tętnicy płucnej
1b. Nadciśnienie płucne



Zwykle odradza się w tym przypadku
zachodzenie w ciąże ze względu na duże ryzyko
dla płodu.
Terminacja ciąży ze względów zdrowotnych dla
matki zwykle wskazana.
Jeśli kobieta decyduje się na kontynuowanie:
 Ciąży reżim łożkowy aż do czasu rozwiązania
 Jeśli możliwe leczenie niewydolności prawo komorowej:
○ Przeciwkrzepliwe
○ Tlen
○ Prostacykliny
○ NO
○ Jednak brak dowodów skuteczności
1c. Zespół Marfana

Zwykle towarzyszy mu niedomykalność zastawki
aorty i wypadanie płatka zastawki mitralnej

zagrożenie pęknięciem
aorty (ze względu na zmiany
hemodynamiczne i hormonalne
wpływające na budowę
histopatologiczną ściany
tętnicy - fragmentacja włókien
łącznotkankowych)
1c. Zespół Marfana

Zabieg Bentalla zmniejsza ryzyko zgonu
do 10% (kiedyś >30%)

Czynniki zwiększające ryzyko:
 rodzinne incydenty pęknięcia aorty
 narastanie wymiaru opuszki aorty w czasie
poprzedzającym planowanie ciąży
1c. Zespół Marfana

Ciężarna powinna być pod stałą kontrolą
kardiologiczną, gdyż mimo braku poszerzenia
opuszki i wykonanej operacji Bentalla istnieje
1% ryzyka dysekcji ściany aorty.

Wada jest wskazaniem do wykonania cięcia
cesarskiego

20% ryzyko poronień
50% ryzyko przekazania wady potomstwu

1d. Zaawansowane zwężenie aorty


W tej wadzie dochodzi do niewydolności
lewokomorowej na skutek przerostu lewej
komory i upośledzenia funkcji skurczowej i
rozkurczowej lewej komory
Do zgonu dochodzi
w mechanizmie
niedokrwienia
ośrodkowego układu
nerwowego
1d. Zaawansowane zwężenie aorty

W przypadku gdy brak poprawy klinicznego
stanu pacjentki i powierzchnia zastawki wynosi
1.0 cm2, maksymalny gradient przez zastawkę
>75 mm, frakcja wyrzutowa lewej komory
< 75% rozważamy plastykę balonową,
chirurgiczną wymianę zastawki lub w
ostateczności usunięcie ciąży

Plastyka balonowa dopiero w III trymestrze
(z uwagi na tarczycę płodu), zabieg
najbezpieczniejszy z dostępnych
1d. Zaawansowane zwężenie aorty

Wymiana zastawki w 24- 28tyg zmniejsza ryzyko.
Operacja kardiologiczna obarczona 30% ryzykiem
utraty płodu

Cięcie cesarskie przed operacją kardiologiczną

Kiedyś śmiertelność wynosiła 11-17%, teraz ryzyko jest
minimalne

U 20% pogorszenie stanu LK

8% niedojrzałość płodów, przedwczesne porody

Zwężenie średniego i małego stopnia stanowi
umiarkowane zagrożenie dla ciąży
2a. Serce o fizjologii pojedynczej komory
Operacja Fontana umożliwia pacjentkom z
wrodzonymi wadami serca osiągnięcie wieku
dojrzałego (postępowanie paliatywne)
 Jest to połączenie obu systemów żylnych za
pomocą konduitu w prawym przedsionku, do tętnicy
płucnej.
 W efekcie pojedyncza komora zabezpiecza
krążenie systemowe, napływ płucny
nie ma charakteru „pulsacyjnego”
 Zabieg:

 zmniejsza sinicę
 zmniejsza obciążenie komór
 zmniejszenie zdolności wzrostu rzutu serca
i adaptacji do wysiłku
2a. Serce o fizjologii pojedynczej komory

Zmiany hemodynamiczne w ciąży są w tym
przypadku szczególnie niekorzystne

Ważne jest utrzymanie rytmu zatokowego, gdyż
istnieje ryzyko wystąpienia migotania lub
trzepotania przedsionków (jest to jedyna sytuacja
gdy możemy zastosować amiodaron w ciąży)

Ryzyko poronień 30%, najobszerniejsze dane
donoszą o przebiegu 33 ciąż, z których urodziło się
15 dzieci i nie obserwowano zgonu pacjentek.
2a. Serce o fizjologii pojedynczej komory

Komora systemowa o morfologii komory prawej
- występuje po operacji Mustarda/ Senninga

Częste upośledzenie wydolności serca, gdyż
komora prawa ma odmienna budowę i nie jest
przystosowana funkcjonalnie

Czynniki pogarszające rokowanie to obecność
ubytku międzykomorowego i stenoza płucna.

Niedomykalność zastawki trójdzielnej
jest dobrze tolerowana
2a. Serce o fizjologii pojedynczej komory
Zaburzenia przewodzenia obecne (należy
zabezpieczyć pacjentkę układem stymulującym
USCI)
 Szybkie nadkomorowe zaburzenia rytmu stanowią
dodatkowe zagrożenie
 Echo przezprzełykowe i MRI u tych kobiet sprawdzenie czy nie ma ewentualnego zwężenia
w obrębie przedsionkowo - żylnego korytarza
płucnego - może się ono ujawnić w ciąży dając
objawy stenozy mitralnej


Większe ryzyko poronień w przypadku
współistnienia nadciśnienia płucnego
2b. Wady pierwotnie sinicze – nieoperowane

Np.:
 tetralogia Fallota
 atrezja trójdzielna
 przełożenie wielkich naczyń

Zagrożenie zatorem

Dzieci zwykle rodzą się z niską masą
urodzeniową, zagrożenie przedwczesnym
porodem i poronieniem
2d. Stenoza mitralna



Jest to najczęstsza wada w ciąży
Opisane zostało ok. 400 ciężarnych z tą wadą
Zmiany hemodynamiczne w tej wadzie stwarzają
szczególne zagrożenie:
1.
2.
3.
4.
Zmniejszenie rzutu lewej komory (ponieważ
dochodzi do zmniejszenia oporu systemowego,
zmniejszenia obciążenia wstępnego i zmniejszenia
napływu do lewej komory)
Zastój żylny w płucach, duszność i w skrajnych
przypadkach obrzęk płuc- 30tydz (zwiększona
częstość akcji serca uniemożliwia prawidłowe
napełnianie komór i wzrost objętości krwi powoduje
wzrost ciśnienia w lewym przedsionku)
Niewydolność prawokomorowa
Migotanie przedsionków i ryzyko zatorowości
2d. Stenoza mitralna

Objawy pojawiają się w 20.- 24.tyg ciąży.

Wraz ze wzrostem zwężenia zastawki rośnie
ryzyko niedojrzałości płodów i przedwczesnych
porodów

Dobre wyniki
plastyki balonowej
Wymiana zastawki
9% śmiertelności matki,
29- 38% poronień

3a. Niedomykalność mitralna


Dobrze tolerowana
Nie wymaga leczenia

Ryzyko nadkomorowych
zaburzeń rytmu
(powiększenie lewego przedsionka)
Rzadko niewydolność serca

Profilaktyka u kobiet z wadami serca:

 ograniczenie wysiłku
 ograniczenie spożycia soli
 niewielkie dawki diuretyków, nitratów lub hydralazyny
3b. Niedomykalność aortalna

Małe ryzyko powikłań

Najczęstsze przyczyny:
 zastawka dwupłatkowa

Rzadziej:
 przebycie choroby reumatycznej
 infekcyjnego zapalenia wsierdzia
 poszerzenie opuszki aorty
3c. Zwężenie zastawki płucnej

Ogólnie dobrze tolerowane

Gdy gradient przez zastawkę >80mmHg
może dojść do niewydolności
prawokomorowej i pogarszających
hemodynamikę zaburzeń rytmu serca

W ciężkim zwężeniu - plastyka balonowa
(lepiej by zabieg wykonany był przed
planowaniem ciąży - po zabiegu zwężenie
odzastawkowe wynikające z przerostu prawej
komory)
3d. Ubytek przegrody międzyprzedsionkowej
(ASD)

Wada ta zwykle nie jest rozpoznana do momentu
zajścia w ciążę (słyszalny szmer skurczowy nad
zastawką płucną)

Zwykle dobrze tolerowana i nie wymaga leczenia

W skrajnych przypadkach zator paradoksalny
(zmniejszenie oporów i ciśnienia obwodowego i/lub
wzrost ciśnienia płucnego)

Leczenie:
 Aspiryna
 Rajstopy przeciwżylakowe
 Heparyna

Profilaktyka bakteryjnego zapalenia wsierdzia!
3e. Ubytek przegrody międzykomorowej (VSD)

niewielki ubytek nie powoduje
zagrożenia

cechy niewydolności lewokomorowej,
szczególnie u starszych kobiet wskutek
spadku ciśnienia systemowego
zmniejszającego przeciek lewo- prawy
3f. Dwupłatkowość zastawki
aortalnej

Dobrze tolerowana gdy zastawka bez
wad i poszerzenia opuszki aorty

Zagrożenie gdy pęknięcie opuszki aorty

Szczególnie ważna profilaktyka
bakteryjnego zapalenia wsierdzia!
3g. Koarktacja aorty

ciąża w tym przypadku zwykle występuje
już po operacji kardiochirurgicznej

przed ciążą wykonanie MRI
3h. Stan po operacji tetralogii Fallota

Gdy funkcja komór zachowana i brak jest
zwężenia drogi odpływu z prawej komory
i niedomykalności zastawki płucnej dobra
tolerancja

Rzadko pełny obraz niewydolności serca

Ryzyko komorowych zaburzeń rytmu
Protezy zastawkowe

Obecność mechanicznych protez
zwiększa zagrożenie dla ciąży
i porodu

Lepsze są protezy biologiczne jednak
są mniej trwałe, nie stosuje się w tym
przypadku leczenia przeciwkrzepliwego
jednak w późniejszym okresie wymagają
one wymiany na zastawkę
mechaniczną.
Leczenie przeciwkrzepliwe w ciąży
1.

Pochodne kumaryny - ryzyko wystąpienia
EMBRIOPATII WARFARYNOWEJ w pierwszych trzech
miesiącach ciąży (6,4%)
Cechy:







zmiany kostne twarzoczaszki
zaburzenia funkcji ośrodkowego układu nerwowego
obniżenie inteligencji
inne działania niepożądane po pochodnych kumaryny
to poronienia (25%) zastawkowe powikłania
zakrzepowe (3,9%) i zgon matki (1,8%)
1,6- 6,8% żywo urodzonych (badania retrospektywne)
29% żywo urodzonych (badania prospektywne)
Gdy dawka warfaryny < 5mg zniekształcenie kości nosa
twarzoczaszki, inne źródła twierdzą, że zmiany są
niezależne od dawki
Leczenie przeciwkrzepliwe w ciąży
SINTROM- lek stosowany w Polsce, ma więcej
działań niepożądanych (doczaszkowe
krwawienia u płodu)
3. Heparyna niefrakcjonowana stanowi
alternatywną formę leczenia
2.





nie przenika przez łożysko
nie powoduje więcej zmian u płodu
mniej skuteczny antykoagulant
trombocytopenia, osteoporoza
Należy oznaczać PTT w 6 godzinie od podania
Leczenie heparyną
W pierwszym trymestrze heparyna
niefrakcjonowana
 12 - 25 tydzień pochodne kumaryny
 W okresie przedporodowym (4h przed
porodem) heparyna
 4-6h po porodzie pełne leczenie
przeciwkrzepliwe
 Lub alternatywnie przez całą ciążę
heparyna drobnocząsteczkowa

W przypadku leczenia heparyną




Embriopatia 3,4%
Poronienia samoistne 24%
Powikłania zakrzepowe 9,2%
Zgon matki 4,2%
Niektórzy autorzy polecają stosowanie
małych dawek aspiryny
 Decyzja o wyborze leczenia należy do
matki, po konsultacji z kardiologiem
i położnikiem.

Rodzaj zastawki też ma znaczenie
Kulkowe i jednodyskowe zwiększają
ryzyko zakrzepu
 Leczenie przeciwkrzepliwe przez całą ciążę
(pochodne kumaryny)
 Karmienie piersią jest wskazane 
 Nowoczesne zastawki, jednodyskowe w
pozycji aortalnej zmniejszają ryzyko

Piśmiennictwo
„Choroby układu krążenia a ciąża”
Grzegorz H. Bręborowicz, Andrzej
Tykarski; Poznań 2007
2) „Diagnostyka i leczenie zaburzeń rytmu
serca u kobiet” Dr n. med. Janusz
Kudlicki Klinika Kardiologii
Uniwersytetu Medycznego w Lublinie.
3) „Choroby wewnętrzne” pod redakcją
A. Szczeklik
1)

Podobne dokumenty