(stopień) Imię i nazwisko Jednostka (komórka) organizacyjna1
Transkrypt
(stopień) Imię i nazwisko Jednostka (komórka) organizacyjna1
WNIOSEK O WYDANIE PRZEPUSTKI /KARTY DOSTĘPU STAŁEJ LUB OKRESOWEJ (OSOBOWEJ, SAMOCHODOWEJ) DO OBIEKTÓW SPORTOWYCH KPW GDYNIA Miejscowość, dnia 201...r. ZATWIERDZAM (podpis szefa sztabu lub innej upoważnionej rozkazem osoby) Dnia .. (stopień) Imię i nazwisko 1 Jednostka (komórka) organizacyjna . Telefon służbowy SZEF SEKCJI WYCHOWANIA FIZYCZNEGO l SPORTU kmdr ppor. Piotr Kmieć przez (stopień, imię i nazwisko) PEŁNOMOCNIK KOMENDANTA PORTU WOJENNEGO GDYNIA DS. OCHRONY INFORMACJI NIEJAWNYCH kpt. Krzysztof Tarnowski (stopień, imię i nazwisko) o wydanie przepustki/karty dostępu (rodzaj przepustki/karty dostępu: stała lub okresowa, osobowa lub/i samochodowa) Na teren (rodzaj, marka i numer rejestracyjny pojazdu) (nazwa jednostki, komórki organizacyjnej lub obiektu/budynku) Przyczyna uzasadniająca potrzebę wydania przepustki/karty. Seria i nr dokumentu tożsamości Załącznik: aktualna, podpisana na odwrocie fotografia o wym. 35x45 mm (w odniesieniu do przepustek osobowych lub kart dostępu). (podpis osoby upoważnionej) Opinia pełnomocnika ochrony 1 Seria i numer legitymacji emeryta wojskowego.