NUMER EWIDENCYJNY MSiT PIECZĘĆ MSiT DATA WPŁYWU

NUMER EWIDENCYJNY MSiT
PIECZĘĆ MSiT
DATA WPŁYWU WNIOSKU DO MSiT
LOKALIZACJA OBIEKTU
(MIEJSCOWOŚĆ, POWIAT, WOJEWÓDZTWO)
PIECZĘĆ WNIOSKODAWCY
WNIOSEK
O DOFINANSOWANIE BUDOWY KOMPLEKSU SPORTOWEGO
„MOJE BOISKO – ORLIK 2012”
Koszty realizowanego przedsięwzięcia brutto (w tys. zł )
Koszt całkowity:
Koszty poniesione:
Koszty do poniesienia:
Środki urzędu
marszałkowskiego:
Dotacja z budżetu państwa
-
Źródła finansowania kosztów:
Środki własne:
+
+
Terminy realizacji - rozpoczęcie:
(rok, miesiąc)
- zakończenie:
- rozliczenie końcowe
Nazwa, adres realizowanego przedsięwzięcia, inwestor lub użytkownika:
telefon: (kierunkowy)
fax:
Budowa kompleksu boisk sportowych w ramach programu „Moje BoiskoOrlik 2012” (boisko piłkarskie oraz boisko wielofunkcyjne wraz z
zapleczem sanitarno-szatniowym) w .............................
Nr działki:
Uwagi:
ZATWIERDZAJĄCY WNIOSEK ZE
STRONY MINISTERSTWA SPORTU I
TURYSTYKI
OPINIUJĄCY WNIOSEK ZE
STRONY URZĘDU
MARSZAŁKOWSKIEGO
I. DANE DOTYCZĄCE PRZEDSIĘWZIĘCIA
1. Opis przedsięwzięcia [zakres rzeczowy, wymiary podstawowych obiektów sportowych, powierzchnia użytkowa, kubatura].
Podstawowe parametry /wymiary: m , m2, m3 /:
- boisko piłkarskie o nawierzchni z trawy syntetycznej o wymiarach 30m x 62m (pole do gry 26m x 56m) – ogrodzone po
obwodzie ogrodzeniem o wys. min. 4m, wyposażone w piłkochwyty o wys. min. 6m, wyposażenie sportowe trwale montowane do
podłoża (dwie bramki do gry w piłkę nożną);
- boisko wielofunkcyjne do koszykówki i piłki siatkowej o nawierzchni poliuretanowej o wym. 19,1m x 32,1m – ogrodzone po
obwodzie ogrodzeniem o wys. min. 4m, wyposażenie sportowe montowane w sposób trwały z podłożem (kosze do koszykówki i
komplet wyposażenia do gry w piłkę siatkową) lub
- budynek sanitarno-szatniowy o powierzchni użytkowej ok. 60m2 lub większej, zaprojektowany jako budynek systemowomodułowy, spełniający wymogi funkcjonalne: magazynu sprzętu gospodarczo-sportowego, szatnie oddzielne dla każdej płci lub
drużyny, zespół higieniczno-sanitarny, pomieszczenie gospodarza obiektu i trenera środowiskowego,
- oświetlenie kompleksu – min. 8 słupów oświetleniowych: boiska piłkarskiego i boiska wielofunkcyjnego
2. Harmonogram rzeczowo - finansowy realizacji przedsięwzięcia określonego we „Wniosku”
Lp
Elementy i rodzaje robót
Koszt realizacji w tysiącach złotych z VAT
ogółem
OGÓŁEM:
*
w zależności od wykonywanego boiska niepotrzebne skreślić
wykonane
do wykonania
Termin
zakończenia
poszczególnych
składników
przedsięwzięcia
/miesiąc, rok/
II. DANE DOTYCZĄCE PRZEDSIĘWZIĘCIA
1. Inwestycje towarzyszące niezbędne dla przekazania w użytkowanie dofinansowywanego przedsięwzięcia (nie objęte zakresem
rzeczowym Wniosku):
rodzaj robót:
-
koszty i źródła finansowania:
2. Przewidywany efekt użytkowy dla sportu i społeczności lokalnej:
3. Przewidywana data przekazania do eksploatacji
(ewentualnie z podziałem na etapy):
4. Stanowisko i dane osoby reprezentującej Wnioskodawcę :
NR KIERUNKOWY, NR TELEFONU, FAX, ADRES E-MAIL,
III. KOSZTY ORAZ ŹRÓDŁA ICH FINANSOWANIA
1. Zewnętrzne źródła finansowania nakładów planowanych do poniesienia, bez wnioskowanego dofinansowania środków budżetowych
(Do wniosku należy załączyć decyzje o ich przyznaniu. W przypadku ich braku podać, na jakiej podstawie zaplanowano takie źródła
finansowania).
IV. DANE O WNIOSKODAWCY - INWESTORZE
1. Pełna nazwa:
2. Charakterystyka Wnioskodawcy (rodzaj prowadzonej działalności)
3. Status prawny:
4. Adres (w tym: powiat, województwo):
KONTAKTY ROBOCZE
/podać nazwiska/
ŁĄCZNOŚĆ:
Telefon:
FAX:
Telefon:
Adres E-mail
Kierunkowy:
Kierunkowy:
Komórkowy:
5. Nazwa banku i numer rachunku bankowego:
V. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY:
Oświadczamy, że po oddaniu do użytku obiekt będzie utrzymany na właściwym poziomie technicznym oraz użytkowany
zgodnie z przeznaczeniem określonym we „Wniosku”.
Równocześnie zapewniamy zabezpieczenie na ten cel niezbędnych środków finansowych.
Oświadczamy, że po oddaniu do użytku zatrudniony będzie przez okres co najmniej 10 lat trener środowiskowy.
Potwierdzamy, że obiekt będzie ogólnodostępny i korzystanie z niego będzie bezpłatne.
Potwierdzamy prawidłowość danych i informacji podanych we Wniosku.
( PIECZĄTKI I PODPISY OSÓB UPOWAŻNIONYCH Z RAMIENIA WNIOSKODAWCY,
wraz z podpisem Skarbnika