FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Operacja współfinansowana przez Unię Europejską ze środków finansowych Europejskiego Funduszu
Rybackiego zapewniającą inwestycje w zrównoważone rybołówstwo
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
na kurs zawodowy przygotowujący do podjęcia zatrudnienia w zawodzie
stermotorzysta, motorzysta, szyper, marynarz, starszy marynarz żeglugi śródlądowej,
organizowany przez Lokalną Grupę Działania „Mazurskie Morze”
1.
Dane osobowe kandydata/kandydatki
Imię/imiona ___________________________________________
Nazwisko _____________________________________________
Data i miejsce urodzenia ______________________________________________________
Pesel _________________________________________________
Dowód osobisty ________________________________________
Adres zamieszkania:
Powiat ________________________________________________
Miejscowość ___________________________________________, nr domu _____________
Ulica _________________________________________________, nr domu ______________
Kod pocztowy _________________________________________
Nr telefonu ______________________________, e-mail: ___________________________________
2.
Status kandydata/kandydatki do uczestnictwa w kursie zawodowym (zaznacz odpowiedni
kwadrat):
osoba, która utraciła stałą pracę w sektorze rybackim z przyczyn niezależnych od pracownika,
osoba bezrobotna zarejestrowana w Powiatowym Urzędzie Pracy w _______________________
data ostatniej rejestracji: _______________________________
osoba nieaktywna zawodowo, nie zarejestrowana w Powiatowym Urzędzie Pracy,
osoba zagrożona utratą stałego zatrudnienia z przyczyn niezależnych od pracownika.
3.
Deklaruję chęć uczestnictwa w jednym, dowolnie wybranym bezpłatnym kursie zawodowym
(zaznacz odpowiedni kwadrat) przygotowującym do egzaminu na:
stermotorzystę żeglugi śródlądowej (patent lub świadectwo)*
motorzystę żeglugi śródlądowej (świadectwo)**
patent szypra żeglugi śródlądowej***
marynarza żeglugi śródlądowej (patent lub świadectwo)****
starszego marynarza żeglugi śródlądowej (świadectwo)*****
Oświadczenie uczestnika/uczestniczki kursu:
Zgodnie z wymogami jestem uprawniony/uprawniona do uczestnictwa w kursie i spełniam
wymagania opisane w uwagach oznaczonych gwiazdkami.
Wyrażam zgodę na gromadzenie/przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych zawartych
w niniejszym formularzu (zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych
Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 ze zm.) do celów związanych z przeprowadzeniem rekrutacji,
realizacją kursu, sprawozdawczością, monitoringiem i ewaluacją.
Załączniki (zaznacz odpowiedni kwadrat):
świadectwo pracy potwierdzające utratę zatrudnienia w sektorze rybackim z przyczyn
niezależnych od pracownika
zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy
oświadczenie o nieaktywności zawodowej
oświadczenie o miejscu zamieszkania na obszarze LGD Mazurskie Morze
dokumenty potwierdzające zagrożenie utratą pracy w obecnym miejscu stałego zatrudnienia
kopia dowodu osobistego
kopia dokumentu potwierdzającego spełnienie wymagań opisanych w uwagach oznaczonych
gwiazdkami
inne, jakie ______________________________________________________________
Uprzedzony o odpowiedzialności zgodnie z art. 233 Kodeksu Karnego za poświadczanie nieprawdy,
niniejszym oświadczam, że dane zawarte w formularzu zgłoszeniowym są zgodne z prawdą.
______________________________
data i miejsce
_____________________________________
(podpis kandydata/kandydatki)
* stermotorzysta – patent - warunkiem przystąpienia do kursu i egzaminu jest posiadanie
udokumentowanej dwunastomiesięcznej praktyki pływania na statkach żeglugi śródlądowej o
napędzie mechanicznym,
albo
- posiada stopień chorążego Marynarki Wojennej lub Oddziału Morskiego Straży Granicznej oraz
dodatkową 3-miesięczną praktykę pływania na statkach żeglugi śródlądowej
* stermotorzysta – świadectwo - warunkiem przystąpienia do kursu i egzaminu jest posiadanie
udokumentowanej trzymiesięcznej praktyki pływania na statkach żeglugi śródlądowej o napędzie
mechanicznym w charakterze członka załogi,
** motorzysta - warunkiem przystąpienia do kursu i egzaminu jest posiadanie 3-miesięcznej praktyki
pływania na statkach żeglugi śródlądowej w charakterze członka załogi,
albo
- posiadanie 12-miesięcznej praktyki pływania na statkach żeglugi śródlądowej o napędzie
mechanicznym,
albo
- posiadanie 18-miesięcznej praktyki w warsztatach mechanicznych przy remoncie silników
spalinowych i ukończony kurs w zakresie obsługi urządzeń maszynowych na statkach,
albo
- posiadanie co najmniej wykształcenia zasadniczego zawodowego o kierunku mechanicznym lub
elektrycznym i 6-miesięczną praktykę pływania na statkach żeglugi śródlądowej o napędzie
mechanicznym,
albo
- posiadanie co najmniej wykształcenia zasadniczego zawodowego o kierunku żegluga śródlądowa,
albo
- posiadanie patentu motorzysty wachtowego w żegludze morskiej,
albo
- posiadanie stopnia marynarza albo podoficera rezerwy Marynarki Wojennej lub Oddziału Morskiego
Straży Granicznej o specjalności motorzysty okrętowego.
*** szyper - do kursu i egzaminu może przystąpić osoba która:
- odbyła praktykę pływania na statkach żeglugi śródlądowej w charakterze członka załogi, w
wymiarze nie krótszym niż 12 miesięcy,
albo
- posiada świadectwo bosmana żeglugi śródlądowej, 12 - miesięczną praktykę pływania na statkach
bez napędu mechanicznego niebędących małymi statkami,
albo
- posiada świadectwo sternika żeglugi śródlądowej, 6 - miesięczną praktykę pływania na statkach bez
napędu mechanicznego niebędących małymi statkami
**** marynarz – patent - do kursu i egzaminu może przystąpić osoba, która:
- odbyła praktykę pływania na statkach żeglugi śródlądowej w charakterze członka załogi, w
wymiarze nie krótszym niż 12 miesięcy,
**** marynarz – świadectwo - do kursu i egzaminu może przystąpić osoba, która:
- odbyła praktykę pływania na statkach żeglugi śródlądowej w charakterze członka załogi, w
wymiarze nie krótszym niż 3 miesiące,
***** starszy marynarz - do kursu i egzaminu może przystąpić osoba, która:
- posiada świadectwo marynarza żeglugi śródlądowej, dodatkową 6 - miesięczną praktykę pływania w
służbie pokładowej na statkach żeglugi śródlądowej niebędących małymi statkami,
albo
- posiada co najmniej świadectwo marynarza wachtowego w żegludze morskiej w dziale
pokładowym,
albo
- posiada stopień marynarza albo podoficera rezerwy Marynarki Wojennej lub Oddziału Morskiego
Straży Granicznej w dziale pokładowym, dodatkową 6-miesięczną praktykę pływania w służbie
pokładowej na statkach żeglugi śródlądowej niebędących małymi statkami na stanowisku marynarza,
albo
- posiada świadectwo lub dyplom ukończenia szkoły ponadgimnazjalnej o kierunku żegluga
śródlądowa, albo dyplom uczelni w specjalności żegluga śródlądowa, świadectwo marynarza i
dodatkową 3-miesięczną praktykę pływania w służbie pokładowej na statkach żeglugi śródlądowej
niebędących małymi statkami,
albo
- posiada patent żeglarski stermotorzysty oraz miesięczną praktykę pływania na statkach żeglugi
śródlądowej niebędących małymi statkami