pobierz - Urząd Gminy Biskupiec

Do
Wójta Gminy Biskupiec
Wniosek o przyznanie świadczenia pomocy materialnej
o charakterze socjalnym – stypendium szkolnego/ zasiłku szkolnego*
Wnioskodawca …………………………………………………………………….. Telefon : .............................
(imię i nazwisko rodzica, prawnego opiekuna lub pełnoletniego ucznia,)
Dokładny adres zamieszkania ....................................................................................................................................
1. Dane ucznia/słuchacza ubiegającego się o stypendium:
Imię i nazwisko ………………………….....................………………... data urodzenia…………....................…..
PESEL...................................................................................................................................................... ..................
Imiona i nazwiska rodziców………………………………………………………………........................................
Adres zamieszkania …………………………………………… ……………………..............................………….
2. Informacja o szkole/kolegium, w której uczeń/słuchacz pobiera naukę :
Nazwa szkoły ………………………………………………………………………………..............................…...
Klasa / rok nauki……………………………………………………………………………..............................…...
Adres szkoły: ....................................................................................................................................... .......................
(W przypadku ucznia szkoły ponadgimnazjalnej należy dołączyć zaświadczenie ze szkoły, potwierdzające, że jest się uczniem danej szkoły)
3. Dane uzasadniające przyznanie stypendium szkolnego/zasiłku szkolnego*
(wskazać czy w rodzinie występuje: bezrobocie, niepełnosprawność, ciężka lub długotrwała choroba, wielodzietność, alkoholizm,
narkomania, brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo-wychowawczych rodzina jest niepełna, zdarzenie losowe)
…………………………………………………………………………...………………………
……………………………………………………………………………...…………………....
4. Pożądana forma świadczenia pomocy materialnej (inna niż pieniężna) - całkowite lub częściowe pokrycie kosztów
udziału w zajęciach edukacyjnych; refundacja zakupu podręczników, artykułów szkolnych, odzieży sportowej, sprzętu komputerowego
i innych pomocy o charakterze edukacyjnym; refundacja kosztów zakwaterowania w bursie, internacie, refundacja zwrotu za bilety
miesięczne dojazdu do szkoły; pomoc rzeczowa (odpowiednią formę podkreślić lub wskazać inną)
…………………………………...................................................................................................
5. Świadoma (-y) odpowiedzialności za podanie nieprawdziwych danych oświadczam, iż razem ze mną we
wspólnym gospodarstwie domowym pozostają następujące osoby:
L.p.
1.
Imię i nazwisko
Data
urodzenia
Stopień
pokrewieństwa
Źródło dochodu (podać nazwę
zakładu pracy, ZUS, GOPS, inne)
W przypadku ucznia podajemy
nazwę szkoły do której uczęszcza
Wnioskodawca
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
RAZEM
(Dochód należy udokumentować zaświadczeniem lub oświadczeniem)
Posiadam- nie posiadam* gospodarstwo rolne o powierzchni ........................ ha przeliczeniowych
Wysokość
dochodu netto
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych (podstawa prawna : art. 23 ust.1 pkt
1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Jednolity tekst: Dz.U. z 2014 r. ,
poz.1182 ).
Świadoma/y odpowiedzialności karnej (art.233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny- Dz.U. Nr
88, poz.533 z późn. zm.) o składaniu fałszywych zeznań oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą.
Data ………………………………
Podpis składającego wniosek..................................................................
Pouczenie
 Wniosek o stypendium szkolne wraz z załącznikami należy złożyć do 15 września w sekretariacie
szkoły podstawowej, Zespole Szkół w Bielicach lub w Urzędzie Gminy w Biskupcu .
 Do wniosku należy dołączyć zaświadczenia lub oświadczenia o dochodach netto członków rodziny
osiągających dochód za ostatni miesiąc poprzedzający złożenie wniosku. ( do dochodu wlicza się : dochód
uzyskany ze stosunku pracy, zasiłki i stypendia wypłacane przez Powiatowy Urząd Pracy, renty, emerytury,
alimenty, zasiłki wypłacane przez ZUS, zasiłki rodzinne, pielęgnacyjne, świadczenia wypłacane z pomocy
społecznej, wynagrodzenie wypłacane za praktykę uczniowską, dochód z dzierżawy, wynajmu i inne
osiągane dochody).
 Dokumentami potwierdzającymi dochody są w szczególności:
- zaświadczenie lub oświadczenie o wysokości osiąganego wynagrodzenia z tytułu zatrudnienia,
- odcinek od renty-emerytury lub ostatnia decyzja, zaświadczenie z ZUS, lub oświadczenie osoby
pobierajacej świadczenia z ZUS o wysokości pobieranych świadczeń;
- zaświadczenie lub oświadczenie o wysokości pobieranych świadczeń z Gminnego Ośrodka Pomocy
Społecznej;
- zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy, jeżeli osoba jest zarejestrowana jako bezrobotna z prawem,
bądź bez prawa do zasiłku, lub oświadczenie osoby bezrobotnej ;
- zaświadczenie z właściwego urzędu gminy lub ostatni nakaz płatniczy w przypadku posiadania gruntów
rolnych o wysokości posiadanych ha przeliczeniowych , lub oświadczenie o wysokości posiadanych ha
przeliczeniowych;
- zaświadczenie lub oświadczenie o wysokości pobieranego wynagrodzenia za praktykę uczniowską
w przypadku uczniów szkół ponadgimnazjalnych,
- w przypadku prowadzonej działalności gospodarczej : zaświadczenie z Urzędu Skarbowego zawierające
informację o formie opodatkowania, oraz oświadczenie o osiągniętym dochodzie,
- oświadczenia o innych źródłach dochodu (np. praca zarobkowa za granicą, praca dorywcza, dochód
z dzierżawy, dochód z wynajmu i inne )
- inne dowody potwierdzające uzyskanie dochodu.
W przypadku zmiany w liczbie członków rodziny lub innych zmian mających wpływ na prawo do
pomocy materialnej dla uczniów, (zwłaszcza przerwania nauki , otrzymania stypendium z innych źródeł,
zmiana miejsca zamieszkania, zwiększenia dochodu rodziny)
należy niezwłocznie powiadomić o tych
zmianach tut. Urząd.
Zapoznałam/łem się z pouczeniem.
Data .....................................................
Podpis składającego wniosek ................................................................
__________________________________________________________________________________________
Stypendium szkolne / zasiłek szkolny proszę przekazać na następujący rachunek bankowy:
Nazwisko i imię posiadacza rachunku bankowego: ...................................................................................................
Adres zamieszkania ................................................................................................................................................. ...
Nr rachunku bankowego ....................................................................................................... .....................................
Data .....................................................
* Niepotrzebne skreślić
Podpis wnioskodawcy................................................................
Oświadczenie
członka rodziny o wysokości uzyskanego dochodu
Ja ..................................................................................................................................................
( Imię i nazwisko )
urodzony/na ......................................................
PESEL .......................................................
( Data urodzenia )
legitymujący(a) się dowodem osobistym Seria i numer ............................................................
wydanym przez ............................................................................................................................
zamieszkały (a) ............................................................................................................................
Oświadczam, że w miesiącu ............................................................................. rok..................
uzyskałem/am dochód ( netto ) z tytułu:
1. ...................................................................................................................................................
w wysokości : ...................................................................................................................
2. ...................................................................................................................................................
w wysokości: ...................................................................................................................
3. ...................................................................................................................................................
w wysokości : ..................................................................................................................
4. ...................................................................................................................................................
w wysokości: ...................................................................................................................
Oświadczam że :
Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
( Art. 233 § 1 K.K. )
Dane powyższe podałem(am) zgodnie z prawdą, co potwierdzam własnoręcznym podpisem.
.....................................................................................
( Czytelny podpis oświadczającego )
.......................................................................
(miejscowość i data)
Oświadczenie
Ja .................................................................................. c/s ..........................................................
(Imię i nazwisko)
(imię ojca)
ur. .................................. legitymujący(a) się dowodem osobistym ............................................
zamieszkały (a) ............................................................................................................................
uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego *, oświadczam co
następuje:......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
Dane powyższe podałem(am) zgodnie z prawdą, co potwierdzam własnoręcznym podpisem.
..........................................................
(podpis oświadczającego)
* Art. 233 K.K. §1 – Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w
postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na
podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze
pozbawienia wolności do lat 3
PEŁNOMOCNICTWO
Ja niżej podpisany/a ...................................................................................................................
zamieszkały/a ..............................................................................................................................
ustanawiam swym pełnomocnikiem matkę/ojca .........................................................................
zamieszkałą/ego ...........................................................................................................................
legitymującego się dowodem osobistym ....................................................................................
i oświadczam, że pełnomocnik jest upoważniony do
występowania w moim imieniu
w sprawie złożenia wniosku o stypendium szkolne oraz do wszelkich czynności związanych z
postępowaniem administracyjnym związanym z w/w wnioskiem.
.........................................................................
( Podpis )