2) Oświadczenie do pozwolenia na budowę i
Transkrypt
2) Oświadczenie do pozwolenia na budowę i
Łomianki, dnia ……………………………… OŚWIADCZENIE Ja niżej podpisany(a) …………………………………………..…………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………..….i;ii Zamieszkały(a) ……………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… Oświadczam, że jako współwłaściciel/właściciel działki/-ek nr ew. ………………………………………… na ulicy ………………………………… obręb ……… w Łomiankach wyrażam zgodę na rzecz Zakładu Wodociągów i Kanalizacji w Łomiankach Sp. z o.o. i/lub podmioty upoważnione przez ZWiK w Łomiankach na nieodpłatne dysponowanie przedmiotowym gruntem na czas budowy przewodu wodociągowego i kanalizacji sanitarnej oraz na związane z tym faktem czynności polegające na: - prawie przesyłu; - prawie dostępu pracowników Zakładu Wodociągów i Kanalizacji w Łomiankach Sp. z o.o. i/lub innym upoważnionym przez ZWiK w Łomiankach do wykonywania wszelkich czynności związanych z budową, eksploatacją, konserwacją, naprawą, remontem lub rozbudową. Zakład Wodociągów i Kanalizacji w Łomiankach Sp. z o.o. i/lub podmioty upoważnione przez ZWiK w Łomiankach zobowiązują się do niezwłocznego przywrócenia gruntu do stanu poprzedniego po każdorazowym wykonaniu w/w prac i czynności. UWAGI: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… Telefon kontaktowy: ………………………………. Podpis ……………………………............. i ii JeŜeli właścicielem jest więcej niŜ jedna osoba naleŜy wypełnić kolejne oświadczenie Prosimy o wpisanie wyraźnie imienia i nazwiska