Rovese S.A. Oświadczenie o uchyleniu się od skutków prawnych

……………………………………….....................
…………………………dn. ……-……-.............
adres (pieczęć adresowa) podmiotu przyjmującego oświadczenie
OŚWIADCZENIE O UCHYLENIU SIĘ OD SKUTKÓW PRAWNYCH ZŁOŻONEGO ZAPISU
Ja, niżej podpisany(a) w związku ze złożonym zapisem na akcje zwykłe na okaziciela serii I o wartości nominalnej 10
groszy każda („Akcje Serii I”) spółki Rovese Spółka Akcyjna z siedzibą w Kielcach pod adresem: Al. Solidarności 36,
25-323 Kielce („Spółka”) oferowane w ofercie publicznej z zachowaniem prawa poboru, wyemitowane na podstawie
uchwały nr 3 Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia Rovese S.A. z dnia 19 września 2012 roku, oświadczam, iż
zgodnie z uprawnieniem przysługującym mi na podstawie art. 51a ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o ofercie publicznej i
warunkach wprowadzania instrumentów finansowych do zorganizowanego systemu obrotu oraz o spółkach
publicznych (tj. Dz.U. z 2009 roku Nr 185, poz. 1439 ze zm.), uchylam się od skutków złożonego zapisu na Akcje
Serii I.
Dane inwestora:
1. Nazwisko i imię / firma osoby prawnej lub jednostki organizacyjnej nieposiadającej osobowości prawnej:
........................................................................................................................................................................................................................................
2. Adres zamieszkania osoby fizycznej / siedziba i adres osoby prawnej lub jednostki organizacyjnej nieposiadającej osobowości prawnej:
.........................................................................................................................................................................................................................................
3. W przypadku rezydentów: dla osób fizycznych – seria i nr dokumentu tożsamości oraz PESEL / dla osób prawnych lub jednostek
organizacyjnych nieposiadających osobowości prawnej - numer KRS, numer REGON lub inny numer identyfikacyjny. W przypadku nierezydentów:
dla osób fizycznych – seria i numer paszportu / dla osób prawnych lub jednostek organizacyjnych nieposiadających osobowości prawnej –
oznaczenie oraz numer rejestru właściwy dla kraju zarejestrowania:
........................................................................................................................................................................................................................................
4. W imieniu inwestora oświadczenie złożył:
-
nazwisko i imię:
................. ..........................................................................................................................
- w przypadku rezydentów: seria i numer dokumentu tożsamości oraz PESEL / w przypadku nierezydentów: seria i numer paszportu:
...........................
Dane dotyczące zapisu:
5. Numer zapisu:
...........................................................................
6. Typ zapisu:
zapis składany w wykonaniu prawa poboru / zapis dodatkowy / zapis na Akcje Serii I nieobjęte w
wykonaniu prawa poboru oraz zapisów dodatkowych*
7. Liczba Akcji Serii I w zapisie
............................................................................ sztuk
Zwrot wpłat na Akcje Serii I nastąpi zgodnie z dyspozycją wskazaną przez inwestora w formularzu zapisu, a w przypadku braku
takiej dyspozycji – na rachunek papierów wartościowych, z którego został złożony zapis, w terminie 14 dni od dnia złożenia
oświadczenia o uchyleniu się od skutków złożonego zapisu na Akcje Serii I. Zwrot wpłat nastąpi bez jakichkolwiek odsetek lub
odszkodowań, w tym w zakresie kosztów poniesionych przez inwestora w związku z subskrybowaniem Akcji Serii I lub
nabywaniem praw poboru Akcji Serii I na rynku wtórnym.
....................................................................................................... ..............................................................................................................................
(podpis inwestora / osoby składającej zapis w imieniu inwestora)
*Niepotrzebne skreślić
(podpis i pieczęć przyjmującego oświadczenie)