Wniosek w sprawie wydania zezwolenia na zajęcie pasa

.....................................................
(Wnioskodawca – Inwestor – pieczątka)
Bytów, dnia ................................
URZĄD MIEJSKI W BYTOWIE
77-100 BYTÓW
ul. 1-GO MAJA 15
tel/ fax (0 59) 822 20 11
www. bytow.com.pl
...............................................................
Adres, nr telefonu
...............................................................
WNIOSEK
w sprawie wydania zezwolenia na zajęcie pasa drogowego
prowadzenie robót w pasie drogowym
o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego drogi gminnej nr .............. nazwa ........................................
...................................................m. ...................................lokalizacja ....................................................
1. Rodzaj robót: ....................................................................................................................................................
2. Nr uzgodnienia ........................................... z dnia ..........................................................................................
3. Nr pozwolenia na budowę/ zgłoszenia ........................................................ z dnia .......................................
4. Wymiary i rodzaj zajętych elementów pasa drogowego na czas wykonywania robót:
Element pasa
Długość
Szerokość
m2
Rodzaj
Ilość dni nawierzchni
Jezdnia – do 20% szerokości
Jezdnia – powyŜej 20% do 50% szerokości
Jezdnia – powyŜej 50% szerokości
Pozostałe elementy pasa drogowego
1. Wykonawcą będzie: ......................................................................................................................................
adres .......................................................................................................................... tel. ................
2. Inwestorem jest: .............................................................................................................................................
adres .......................................................................................................................... tel. ................
3. Kierownikiem robót ( odpowiedzialnym za wykonanie robót zgodnie z projektem, zezwoleniem zarządu
drogi i za bezpieczeństwo ruchu oraz utrzymanie porządku) będzie ...........................................................
......................................... zam. m. ................................... ul. ...................................... kod .......................
tel. słuŜbowy ...........................................Nr dowodu osobistego ........................................ wydany przez
.............................................................
4. Inspektorem Nadzoru będzie: ......................................................... zam. m. ...........................................
......................................... ul. .................................................... kod. ................. tel. słuŜbowy ....................
5. Okres zajęcie pasa drogowego planuje się:
od dnia .................................................... do dnia ............................ tj. dni ....................................
Za dzień końcowy zajęcia uwaŜa się dzień przywrócenia terenu do stanu pierwotnego i przekazanie
go protokołem odbioru do tutejszego Zarządu.
Prawidłowość danych na wniosku potwierdzam własnoręcznym podpisem:
..................................................................................................................
( podpis, pieczątka wnioskodawcy)
Do wniosku załącza się :
1. Plan sytuacyjny z domiarami i zakreślonym kolorem czerwonym obrysem zajętej powierzchni pasa drogowego oraz
wyliczeniem zajętych powierzchni pasa drogowego.
2. Harmonogram robót – w przypadku prowadzenia robót etapami.
3. Projekt organizacji ruchu zaopiniowany i zatwierdzony wg Rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 23
września 2003r.
4. Inne .................................................................................................................................................................................
Wykonawca stwierdza, Ŝe posiada pełny asortyment materiałów oraz odpowiedni sprzęt i moc przerobową ,
a takŜe rozeznanie uzbrojenia terenu do prowadzenia bez przerwy powyŜszych robót.
Teren zajęty obejmuje cały plac budowy tj. miejsce wykopu, odkładu, urobku, składowania materiałów,
powierzchnię zajętą przez sprzęt, barakowozy, jak równieŜ drogi objazdowe i dojazdowe (za wyjątkiem
objazdu po istniejącej sieci dróg).
1. Za zajęcie 1m2 powierzchni dróg gminnych ustala się następujące stawki opłat za kaŜdy dzień zajęcia:
1.1 jezdni
- za zajęcie jezdni do 20% szerokości
2,00 zł
- za zajęcie jezdni powyŜej 20% do 50% szerokości
5,00 zł
- za zajęcie jezdni powyŜej 50%
8,00 zł
1.2 pozostałych elementów pasa drogowego
2,00 zł
2. Stawki określone w pkt. 1.2 stosuje się do chodników, placów, zatok postojowych i autobusowych, ścieŜek
rowerowych i ciągów pieszych,
3. Zajęcie pasa drogowego przez czas krótszy niŜ 24 godziny jest traktowany jak zajęcie pasa drogowego przez 1 dzień.