Wniosek - Zajęcie pasa drogowego
Transkrypt
Wniosek - Zajęcie pasa drogowego
Racibórz, dnia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...................................... (Wnioskodawca) ...................................... ...................................... (adres, nr telefonu) POWIATOWY ZARZĄD DRÓG ul. 1 Maja 3 47 – 400 RACIBÓRZ WNIOSEK o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego ................................................................................ (nazwa ulicy, drogi, placu) na wniosek : ................................................................................ ................................................................................ (nazwa inwestora) 1. Rodzaj robót : ................................................................................ ................................................................................ (dokładne określenie robót) 2. Wymiary, powierzchnia oraz rodzaj zajętych elementów pasa drogowego na czas robót: Nazwa pasa Element i rodzaj Długość Szerokość Powierzchnia Lp. drogowego nawierzchni [m] [m] [m2] 1 2 3 4 5 6 7 8 3. Rodzaj, wymiary, powierzchnia urządzeń niezwiązanych z funkcjonowaniem drogi, lokalizowanych w wyniku robót : ................................................................................ ................................................................................ ................................................................................ ................................................................................ 4. Generalnym wykonawcą będzie : ................................................................................ ................................................................................ 5. Kierownikiem robót będzie : ................................................................................ ................................................................................ (imię i nazwisko, tel. słuŜbowy) 6. Inspektorem nadzoru będzie : ................................................................................ ................................................................................ (imię i nazwisko, tel. słuŜbowy) 7. Okres zajęcia pasa drogowego planuje się : od dnia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . do dnia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Za okres końcowy uwaŜa się dzień przywrócenia terenu do stanu pierwotnego i przekazania go protokołem odbioru do tut. zarządu. Do wniosku dołącza się: 1. Plan sytuacyjny z domiarami i zakreślonym kolorem czerwonym obrysem zajętej powierzchni pasa drogowego. 2. Kopię zatwierdzenia projektu organizacji ruchu na czas robót (jeŜeli jest wymagany). 3. Uzgodnienia dokumentacji – do wglądu. Wykonawca stwierdza, Ŝe posiada pełny asortyment materiałów oraz odpowiedni sprzęt i moc przerobową, a takŜe odpowiednie oznakowanie drogowe i rozeznane uzbrojenia terenu do prowadzenia bez przerwy powyŜszych robót. Prawidłowość danych na wniosku potwierdzam własnoręcznym podpisem. ................................................................................ ................................................................................ (imię i nazwisko, tel. słuŜbowy) WyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego dla potrzeb niezbędnych do wydania zezwolenia (zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 o ochronie danych osobowych – Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) UWAGA : 1. Teren zajęty obejmuje cały plac budowy tj. miejsce wykopu, odkładu, urobku, składowania materiałów, powierzchnię zajętą przez sprzęt, barakowozy, jak równieŜ drogi objazdowe i dojazdowe (za wyjątkiem objazdu po istniejącej sieci dróg) 2. Za zajęcie pasa drogowego pobiera się opłaty na podstawie ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych (j.t. Dz.U. Nr 19, poz. 115 z 2007 r. z późn. zm.) oraz Uchwały nr XV/167/2012 Rady Powiatu Raciborskiego z dnia 24 stycznia 2012 w sprawie wysokości stawek opłat za zajęcie pasa drogowego. 3. Wykonawca zobowiązuje się do ustawienia przy placu budowy odpowiedniej tablicy informacyjnej, zawierającej dane o inwestorze, wykonawcy i odpowiednie telefony kontaktowe.