wniosek o sprawdzenie kwalifikacji na stanowisku eksploatacji

Nr ewidencyjny
Data wpływu
Data wpłaty
..............................................................................
pieczęć zakładu pracy
.........................................................
...............................................
Komisja Kwalifikacyjna Nr 051/123/28/15
przy Stowarzyszeniu Inżynierów
i Techników Mechaników Polskich Oddział w Olsztynie
BOŚ Olsztyn 45 1540 1072 2107 5050 6565 0001
WNIOSEK O SPRAWDZENIE KWALIFIKACJI NA STANOWISKU EKSPLOATACJI - GRUPA 2
Nazwisko i imię .............................................................................. data urodzenia ..........................................
Adres .............................................................................................Nr ewidencyjny PESEL ...............................
Wykształcenie i tytuł zawodowy...........................................
Nr dowodu osobistego …………………………….
Nazwa zakładu pracy ...............................................................Zajmowane stanowisko.......................................
Okres odbytej praktyki w zakresie eksploatacji....................................................................................................
Rodzaj i zakres wnioskowanych uprawnień :
Posiadane świadectwa kwalifikacyjne : (D/E /Nr /rok/ Gr1,2,3, ) ............................................................................
Grupa 2 : Urządzenia wytwarzające, przetwarzające, przesyłające i zużywające ciepło oraz inne urządzenia
energetyczne :
1.kotły parowe oraz wodne na paliwa stałe, płynne i gazowe o mocy ponad 50 kW wraz z urządzeniami pomocniczymi**), w tym tylko :
a) kotły parowe do .............kW i .................MPa
b) kotły wodne do ..............kW i ................. o C
..............................................................................................
.................... ............................................................................
c) stacje uzdatniania wody .....................................
d) młyny o mocy do ............................kW
e)urządzenia do nawęglania, odpopielania i odżużlania
f) inne ............................................
2. sieci i instalacje cieplne wraz z urządzeniami pomocniczymi o przesyle ciepła powyżej 50 kW, w tym tylko :
b) wodne do ..................................... o C
a) parowe do ....................................MPa
3. turbiny parowe oraz wodne o mocy od 50 kW wraz z urządzeniami pomocniczymi
................................................................................................................................................................................................
4. przemysłowe urządzenia odbiorcze pary i gorącej wody powyżej 50 kW w tym tylko :
a) wymienniki ciepła ........................................................
c) suszarki .............................................................
b) urządzenia destylacyjne i rektyfikacyjne .......................
d) inne ....................................................................
5. urządzenia wentylacji, klimatyzacji i chłodnicze o mocy ponad 50 kW, w tym tylko :
............................................................................................................................. ...........................................................................................................
6. pompy, ssawy, wentylatory i dmuchawy o mocy powyżej 50 kW , w tym tylko:
a) pompy o mocy do .......kW; b) ssawy o mocy do .......kW; c) wentylatory o mocy do .....kW;
d) dmuchawy o mocy do …...kW
7. sprężarki o mocy powyżej 20 kW oraz instalacje sprężonego powietrza i gazów technicznych, w tym tylko :
a) sprężarki o mocy do ..........................kW ;
b) instalacje sprężonego powietrza;
c) gazy techniczne ..................................
8. urządzenia do składowania, magazynowania i rozładunku paliw o pojemności ponad 100Mg ................................................
9. piece przemysłowe o mocy ponad 50 kW, w tym tylko :
a) piece stalownicze ...................................
c) piece do wypalania surowców i materiałów ogniotrwałych
b) piece piekarnicze ....................................
d) inne .......................................................................................
10.aparatura kontrolno-pomiarowa i urządzenia automatycznej regulacji do urządzeń i instalacji wymienionych w pkt. 1,2,3,4,5,6,7,8,9*)
Zakres wykonywanych prac* : obsługa, konserwacja, remonty, montaż, prace kontrolno-pomiarowe.
Oświadczam, że zapoznałem/am się z tematyką egzaminu, załączoną do wniosku.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Komisję Kwalifikacyjną Nr 051/123/28/15 powołaną przy
Stowarzyszeniu Inżynierów i Techników Mechaników Polskich Oddział w Olsztynie (Dz.U. Nr 133, poz. 883 z 1997 z późn.
zm.) do celów związanych z przeprowadzeniem egzaminu oraz rejestrowaniem wydawanych uprawnień.
*) niepotrzebne skreślić
**) podać rodzaj i parametry urządzeń (instalacji)
………… ..........................................
(podpis wnioskodawcy)
...............................dnia...............................................
........................................................................
(pieczęć Komisji Egzaminacyjnej)
PROTOKÓŁ NR .....................................
z egzaminu sprawdzającego posiadane kwalifikacje do zajmowania się eksploatacją urządzeń instalacji i sieci
na stanowisku e k s p l o a t a c j i
......................................................................................................................................................................
(nazwisko i imię egzaminowanego)
1.Wyniki egzaminu ze znajomości nw. tematyki:
tematyka
Wynik egzaminu
(pozytywny/negatywny)
Zasady budowy , działania oraz warunki techniczne obsługi urządzeń, instalacji i sieci
Zasady eksploatacji oraz instrukcja eksploatacji urządzeń, instalacji i sieci
Zasady i warunki wykonywania prac kontrolno-pomiarowych i montażowych
Zasady i wymagania bezpieczeństwa pracy i ochrony przeciwpożarowej oraz umiejętności udzielania pierwszej pomocy
Instrukcja postępowania w razie awarii, pożaru lub innego zagrożenia bezpieczeństwa obsługi urządzeń lub zagrożenia
życia, zdrowia i środowiska
2.Wynik egzaminu: pozytywny – negatywny*
W wyniku egzaminu stwierdzono, że egzaminowany spełnia (nie spełnia )* wymagania kwalifikacyjne do zajmowania się
eksploatacją urządzeń, instalacji i sieci na stanowisku eksploatacji w zakresie: obsługi, konserwacji, remontów, montażu,
kontrolno-pomiarowym * dla następujących rodzajów urządzeń, instalacji i sieci :
..........................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................ ...............................
...........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................. .........................................
3.Wydano świadectwo nr ........................................................ ważne do dnia ……………………………………….
4. Sprawdzono tożsamość, dowód osobisty Nr…………………………. PESEL nr ..................................................
Wynik egzaminu przyjąłem
do wiadomości
……..............................
podpis egzaminowanego
* niepotrzebne skreślić
Członkowie Zespołu
Sekretarz Komisji
Egzaminacyjnego
……………………
.............................
............................
.............................
.............................
Przewodniczący
Zespołu Egzaminacyjnego
…….......................
.