WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO TECHNIKUM

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO TECHNIKUM
ROK SZKOLNY 2015/2016
Do Dyrekcji
Zwracam się z prośbą o przyjęcie mnie do klasy pierwszej
[* właściwy typ technikum proszę podkreślić]
 Technikum w zawodzie technik informatyk*
 Technikum w zawodzie technik logistyk*
Jako pierwszy język obcy wybieram …………………………………………….
(kontynuacja nauki języka obcego z gimnazjum)
Jako drugi język obcy wybieram .............................................................
Bolechowo, dn. …………..……………..
………………………………………...
(podpis kandydata)
Dokumenty obowiązujące kandydatów ubiegających się o przyjęcie do
wybranego typu szkoły są następujące:
1. wniosek o przyjęcie
2. dwie fotografie [podpisane]
3. karta zdrowia
4. świadectwo ukończenia gimnazjum wraz z wynikiem egzaminu gimnazjalnego
5. zaświadczenie lekarskie stwierdzające przydatność do wykonywania wybranego
zawodu [skierowanie na badania wydaje sekretariat szkoły]
6. informacje rodziców o stanie zdrowia i rozwoju psychofizycznym dziecka
[dobrowolnie]
Dokumenty należy składać w sekretariacie szkoły w terminie
od 11 maja do 2 czerwca 2015 w godz. 800 do 1500
Zespół Szkół im. Gen. Dezyderego Chłapowskiego w Bolechowie
ul. Obornicka 1, Bolechowo, 62-005 Owińska
tel. (61) 8126-040, fax (61) 8126-040, e-mail: [email protected]
KWESTIONARIUSZ OSOBOWY KANDYDATA
DANE KANDYDATA
Nazwisko ……………………………………… Imiona ……………………………………..
Data urodzenia ………………………… Miejsce urodzenia ………………………………..
w województwie …………………………………………………….
(podać obecną nazwę województwa)
PESEL
Adres zamieszkania: kod: ……………… poczta: ………………………………………………..
miejscowość: ………………………………… ulica: ……………………………………………….
nr domu: ……… nr mieszkania: ……… gmina: ………………………………………………..
Adres zameldowania:
……………………………………………………………………………………………………………
(nie trzeba podawać, jeśli jest taki sam jak adres zamieszkania)
……………………………………………………………………………………………………………..
Telefon kom. lub domowy: ………………………………..
DANE RODZICÓW / OPIEKUNÓW
OJCIEC
MATKA
Imię i nazwisko
…………………………..
…………………………..
Adres zamieszkania
…………………………..
…………………………..
…………………………..
…………………………..
Telefon kom.
…………………………..
…………………………..
E-Mail
…………………………..
…………………………..
Bolechowo, dn. ………………………………..
……………………………………………………..
podpis rodzica/prawnego opiekuna
Zespół Szkół im. Gen. Dezyderego Chłapowskiego w Bolechowie
ul. Obornicka 1, Bolechowo, 62-005 Owińska
tel. (61) 8126-040, fax (61) 8126-040, e-mail: [email protected]
…………………………………………………
podpis kandydata
OŚWIADCZENIA
Wypełniają rodzice / prawni opiekunowie:
A.
1. Oświadczam, że dane przedłożone w niniejszym kwestionariuszu są zgodne ze stanem
faktycznym. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w
kwestionariuszu, zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych (Dz.U. Dz 1997 r. nr
133, poz.833).
2. Oświadczam, że wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody na publikację wizerunku dla
potrzeb promocyjnych szkoły (np. na stronie internetowej szkoły). *
* niepotrzebne skreślić
Bolechowo, dn. ………………………………..
……………………………………………………..
podpis rodzica/prawnego opiekuna
…………………………………………………
podpis kandydata
B.
Ja, niżej podpisany, oświadczam, że mój syn / moja córka* ……………………………….
w roku szkolnym ………………… będzie uczestniczył/a w zajęciach z:



religii rzymsko-katolickiej
religii …………………………….
etyki1
Data i podpis …………………………………………………………
Proszę dokonać wyboru poprzez zakreślenie zajęć, w których uczeń / uczennica będzie uczestniczył/a. Jeżeli uczeń /
uczennica nie będzie uczestniczył/a w żadnych zajęciach, proszę nie zakreślać żadnej możliwości.
1
C.
Ja, niżej podpisany, wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych dziecka na
potrzeby szkoły.
Data i podpis …………………………………………………………
D.
Ja, niżej podpisany, oświadczam, że mój syn / moja córka* ……………………………….
nie będzie uczestniczyć w roku szkolnym ……………… / przez cały okres trwania nauki* w
lekcjach wychowania do życia w rodzinie.
Data i podpis …………………………………………………………
* niepotrzebne skreślić
Zespół Szkół im. Gen. Dezyderego Chłapowskiego w Bolechowie
ul. Obornicka 1, Bolechowo, 62-005 Owińska
tel. (61) 8126-040, fax (61) 8126-040, e-mail: [email protected]