2. Wniosek o kredyt rolniczy powyżej 100 tys. zł
Transkrypt
2. Wniosek o kredyt rolniczy powyżej 100 tys. zł
Załącznik nr 10 do Uchwały Nr 74/11 Zarządu Banku Spółdzielczego w Miliczu z dnia 08.07.2011 r. WNIOSEK KREDYTOWY ROLNICZY 1. WNIOSKODAWCA - Imię i nazwisko/Nazwa*……………………………………………………………………………… - Adres/Siedziba*……………………………………………………………………………………….. - Numer i seria dowodu osobistego/NIP*………………………………………………………………. - Numer PESEL/REGON*……………………………………………………………………………… 2. Data rozpoczęcia działalności: ………………………………………………………………………... 3. Wnioskuje o udzielenie kredytu: ……………………………………………………………………... (rodzaj kredytu/limitu) w wysokości zł ……………………………………… (słownie złotych:……………………………….. (kwota kredytu) …………………………………………………………………………………………………………… ………………………………….. na okres od ………………………….. do…………………………... 4. Kredyt powyższy przeznaczony jest na sfinansowanie ………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………… (punkty od 5 do 8 należy wypełnić w przypadku ubiegania się o kredyt inwestycyjny) 5. Całkowity koszt przedsięwzięcia …………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………….. . (kwota) 6. Krótka charakterystyka przedsięwzięcia: ……………………………………………………….......... (np. cykl realizacji, termin rozpoczęcia i zakończenia, rodzaje zakupów itp.) …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… 7. Źródła finansowania przedsięwzięcia: wartość przedsięwzięcia ogółem: ……………………………………………………………………. z tego: Środki własne: …………………………………………………………………………………. Kredyt bankowy: ………………………………………………………………………………. Inne: ……………………………………………………………………………………………. 8. Udział własny w finansowaniu kredytowego projektu (przedsięwzięcia) będzie przeznaczony na finansowanie ……………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… 9. Termin wykorzystania kredytu, wysokość poszczególnych transz: od dnia ………………………………….. kwota kredytu …………………………………………zł od dnia ………………………………….. kwota kredytu …………………………………………zł od dnia ………………………………….. kwota kredytu …………………………………………zł 10. Okres spłaty: - od ………………………… do …………………………: - w miesięcznych ratach płatnych do ……………………………………… każdego miesiąca* w kwotach …………………….....zł - w kwartalnych/półrocznych* ratach płatnych* : do dnia…………………… w kwocie ……………………………zł 1 do dnia…………………… w kwocie ……………………………zł do dnia………………… ... w kwocie ……………………………zł do dnia…………………… w kwocie ……………………………zł - jednorazowo do dnia …….................. w kwocie ……………………zł Odsetki płatne w okresach miesięcznych/kwartalnych*. 11. Proponuję następujące prawne zabezpieczenie kredytu: a) w formie weksla in blanco kredytobiorcy, b) inne formy zabezpieczenia: ………………………………………………………………………...... ……………………………………………………………………………………………….................... …………………………………………………………………………………………………………… 12. Oświadczam, że jestem/ nie jestem * członkiem Banku Spółdzielczego w Miliczu. 13. Podmioty powiązane ze mną kapitałowo/ majątkowo/ organizacyjnie/ personalnie: …………… …………………………………………………………………………………………………….. 14. Oświadczam, że łączą/ nie łączą* mnie powiązania kapitałowe lub organizacyjne z członkami Banku Spółdzielczego w Miliczu, osobami zajmującymi kierownicze stanowiska w tym Banku lub pełniącymi funkcje w Radzie Nadzorczej Banku bądź Zarządzie Banku. ………………………………………….………………………………………………………… (imię i nazwisko, adres zamieszkania i PESEL osób powiązanych z Wnioskodawcą oraz charakter powiązań ze wskazaniem funkcji pełnionej we władzach Banku przez osoby powiązane z Wnioskodawcą) 15. Oświadczam, że zatrudniam/ zatrudniamy ……….. pracowników. (liczba pracowników) 16. Upoważniam Bank Spółdzielczy w Miliczu do sprawdzenia wiarygodności powyższych danych. 17. Oświadczam pod rygorem odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 297 § 1 Kodeksu karnego, że informacje podane powyżej są zgodne ze stanem faktycznym i nie zawierają żadnych przemilczeń. 18. Przyjmuję do wiadomości informację Banku Spółdzielczego w Miliczu z siedzibą w Miliczu, przy ul. Trzebnickiej 7, że: 1) Bank Spółdzielczy w Miliczu będzie administratorem moich danych osobowych w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.); 2) dane te przetwarzane będą przez Bank Spółdzielczy w Miliczu w celu rozpatrzenia niniejszego wniosku oraz zawarcia i realizacji umowy o udzielenie kredytu, a także w celach określonych w art. 23 ust. 1 pkt 5 ustawy o ochronie danych osobowych; 3) Bank Spółdzielczy w Miliczu nie będzie udostępniać tych danych innym podmiotom, z wyjątkiem podmiotów i okoliczności ujawnienia danych przewidzianych w ustawie Prawo bankowe (Dz. U. z 2002r. Nr 72, poz. 665, z późn. zm.) oraz innych przepisach powszechnie obowiązujących. W szczególności Bank Spółdzielczy w Miliczu będzie przekazywał dane do instytucji utworzonych na podstawie art. 105 ust. 4 ustawy Prawo bankowe, w tym do Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie – Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17a oraz do Systemu BANKOWY REJESTR, którego administratorem danych jest Związek Banków Polskich z siedzibą w Warszawie, przy ul. Kruczkowskiego 8, przetwarzających dane w celu oceny zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego, zgodnie z zasadami określonymi w art. 105 ust.4, ust. 4a i 4d oraz w art. 105a ustawy Prawo bankowe; 4) przysługuje mi prawo do wglądu do danych oraz ich poprawiania zgodnie z art. 32-35 ustawy o ochronie danych osobowych; 5) podanie danych jest dobrowolne. 19. Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz. U. Nr 81, poz. 530) upoważniam Bank Spółdzielczy w Miliczu do wystąpienia bezpośrednio lub za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie - Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17a, 02-676 Warszawa, do biur informacji gospodarczej o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań. 2 20. Wyrażam zgodę/ nie wyrażam zgody* na gromadzenie, przetwarzanie i udostępnianie przez Bank Spółdzielczy w Miliczu z siedzibą w Miliczu przy ul. Trzebnickiej 7 oraz Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie – Biuro Obsługi Klienta przy ul. Postępu 17a, 02-676 Warszawa, przekazywanych przez Bank Spółdzielczy w Miliczu, a dotyczących mnie informacji oraz zapytań banków, stanowiących tajemnicę bankową, powstałych w związku ze złożeniem przeze mnie wniosku skutkującego podjęciem przez Bank Spółdzielczy w Miliczu czynności bankowych, przez okres nie dłuższy, niż 2 lata od dnia otrzymania przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. takiej informacji lub zapytania i w zakresie przewidzianym przepisami ustawy Prawo bankowe oraz innych ustaw. 21. Wyrażam zgodę/ nie wyrażam zgody* na przetwarzanie danych osobowych przez Bank Spółdzielczy w Miliczu w celu reklamy produktów i usług Banku. 22. Na podstawie art. 105 ust 4a, 4a1, 4a2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (Dz. U. 2002, Nr 72, poz. 665 z późn. zm.) upoważniam Bank Spółdzielczy w Miliczu, ul. Trzebnicka 7 do wystąpienia za pośrednictwem Biura Informacji Gospodarczej InfoMonitor S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Zygmunta Modzelewskiego 77 (BIG InfoMonitor) o udostępnienie z Biura Informacji Kredytowej S.A. i Związku Banków Polskich danych dotyczących mojego wymagalnego zadłużenia wobec banków lub instytucji upoważnionych do udzielania kredytów, przekraczającego 500 złotych (pięćset złotych) lub braku danych o takim zadłużeniu. 23. Upoważniam Bank Spółdzielczy w Miliczu do wystąpienia do Krajowego Rejestru Długów Biura Informacji Gospodarczej S.A. o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących mojej osoby oraz do sprawdzenia wiarygodności danych zawartych we wniosku i załączonych dokumentach. 24. Oświadczam pod rygorem odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 297 § 1 Kodeksu karnego, że informacje podane w tym wniosku są zgodne ze stanem faktycznym. 25. Dane osobowe, zawarte w niniejszym wniosku, Bank będzie przetwarzać wyłącznie w celu zawarcia i realizacji przedmiotowej transakcji, oraz działań marketingowych, i nie będzie udostępniać innym podmiotom, z wyjątkiem podmiotów i okoliczności ich ujawnienia przewidzianych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (Dz. U. z 2002 r. Nr 72, poz. 665, z późn. zm.), oraz innych przepisach powszechnie obowiązujących. Bank informuje niniejszym o prawie osoby udostępniającej swoje dane do wglądu do danych oraz ich poprawiania zgodnie z art. 32-35 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101 poz. 926, z późn. zm.). Dane zostały podane dobrowolnie. ………………………………… ………………………….………….. (miejscowość, data) (podpis/-y Wnioskodawcy/-ów) 3 Oświadczenie małżonka Wnioskodawcy** Ja niżej podpisany/a ………………………………………………… (imię i nazwisko) wyrażam zgodę na zaciągnięcie kredytu przez Współmałżonka/ę …………………………… . (imię i nazwisko) Jednocześnie wyrażam zgodę na poddanie się egzekucji przez Współmałżonka/ę z majątku wspólnego. Oświadczam też, że zaznajomiłem/am się z zapisami niniejszego wniosku, w tym w szczególności punktu 17 wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach tam wskazanych oraz jestem świadom/a wynikających stąd moich praw. ………………………………. (miejscowość, data) ………………………………. (podpis Współmałżonka/i wnioskodawcy) Wymagane dokumenty: Dokument stwierdzający tożsamość Kredytobiorcy, Aktualny nakaz płatniczy Kredytobiorcy/Poręczyciela, Zaświadczenie o zatrudnieniu lub zeznanie podatkowe Kredytobiorcy/Poręczyciela (jeśli zarobkuje poza rolnictwem) lub odcinek renty/emerytury, Wypełniony kwestionariusz osobisty Kredytobiorcy/Poręczyciela, Decyzja o wysokości dopłat bezpośrednich, Aktualne zaświadczenie/ potwierdzenie zapłaty składki KRUS, Aktualne zaświadczenie/ potwierdzenie zapłaty podatku. Inne załączniki: (uzgodnione z Bankiem) ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… Adnotacje Banku Data przyjęcia wniosku …………………………… Nr rejestru ………………………………… Podpis pracownika Banku ………………………… * niepotrzebne skreślić ** dotyczy osób fizycznych 4