Kwestionariusz osobowy

Załącznik nr 1
do Wniosku kredytowego na działalność rolniczą
KWESTIONARIUSZ OSOBISTY
KREDYTOBIORCY/PORĘCZYCIELA* PROWADZĄCEGO GOSPODARSTWO ROLNE
(każdy z kredytobiorców/poręczycieli wypełnia oddzielnie)
1.Kredytobiorca/Poręczyciel*
Imię i nazwisko/Nazwa*………………………………………………………………………………..
PESEL/REGON* ………………………..Numer dowodu tożsamości/NIP*……….............................
Adres zamieszkania/Siedziba*…………………………………………………………………………...
Data i miejsce urodzenia**………………………………………………………………………………
Wykształcenie** …………………………………………..
Liczba osób utrzymujących się z gospodarstwa** ………………………….
Miejsce pracy poza gospodarstwem**…………………………………………………………………..
Miesięczny dochód netto z pracy poza gospodarstwem** ………………………zł
Miesięczne koszty utrzymania rodziny**: ………………… zł
2.Współmałżonek**
Imię i nazwisko współmałżonka …………………………………………………………………………
PESEL …………………………Numer dowodu tożsamości …………………………………………...
Adres zamieszkania ……………………………………………………………………………………...
Miejsce pracy poza gospodarstwem ……………………………………………………………………..
Miesięczny dochód netto z pracy poza gospodarstwem …………………………………………………
Czy istnieje rozdzielność majątkowa**: ……………(tak, nie)
Czy istnieją zobowiązania alimentacyjne**: …………(tak, nie); w wysokości ……………
Czy wobec Kredytobiorcy/Poręczyciela* toczyło lub toczy się jakiekolwiek postępowanie
sądowe: ………………..(tak, nie), z tytułu: ……………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
1
CHARAKTERYSTYKA GOSPODARSTWA ROLNEGO
Dane dotyczące gospodarstwa rolnego- na dzień wypełniania wniosku
Użytkowane grunty
Wyszczególnienie
Grunty własne (ha)
Grunty dzierżawione
(ha)
RAZEM (ha)
Grunty orne
Użytki zielone
Sady i plantacje
wieloletnie
Inne
OGÓŁEM
W tym użytki rolne
Przychody
gospodarstwa:
Rodzaj
Produkcja roślinna
Stan*)
pszenica
pszenżyto
żyto
jęczmień
okopowe
inne, tj...................
inne, tj...................
inne, tj...................
Produkcja zwierzęca
krowy (mleko)
jałówki
byczki
maciory
tuczniki
warchlaki
prosięta
inne, tj....................
inne, tj...................
inne, tj...................
Inne dochody
2
*) Podać aktualny stan, tj. obszar zasiewu, liczbę sztuk, litrów itp..
GRUNTY WŁASNE
Powierzchnia i adres
KW nr
Wartość w tys.
PLN
Obciążenia
Ubezpieczenie
(tak/nie)
Budynki i budowle w gospodarstwie (podać wartość i wymienić)
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Maszyny, urządzenia i środki transportu:
Typ maszyny,
urządzenia,
samochodu
Rok
produkcji
Wartość w tys.
PLN
Obciążenia
Ubezpieczenie
(tak/nie)
Posiadane rachunki bankowe, lokaty, oszczędności, papiery wartościowe:
Nazwa i adres Banku
Rodzaj posiadanego
rachunku
Wartość (np. lokaty) w tys.
PLN
3
Inny majątek osobisty, proszę opisać:
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Dochody inne niż wskazane w pkt. 1 i 2 proszę opisać):
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
INFORMACJA O ZOBOWIĄZANIACH KREDYTOBIORCY/PORĘCZYCIELA*
Kredyty i pożyczki:
Nazwa Banku
pożyczkodawcy
Kwota
pozostała do
spłaty
Ostateczny
termin spłaty
Prawne
zabezpieczenie spłaty
Stopa %
Udzielone poręczenia i inne zobowiązania:
Rodzaj zobowiązania
Wartość do zapłaty w tys.
PLN
Termin zakończenia
zobowiązania
Inne zobowiązania (proszę opisać):
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Oświadczam, że jestem/nie jestem* płatnikiem VAT.
Oświadczam, że posiadam/ nie posiadam* wymagalne zadłużenie dotyczące płatności publicznoprawnych
(podatkowych, z tytułu ubezpieczeń społecznych) w stosunku do KRUS/ ZUS/ Urzędu Skarbowego/ Urzędu
Gminy* w wysokości ……………………………………
Kwota rocznych unijnych płatności bezpośrednich do gruntów rolnych: ……..……..... zł
W załączeniu sprawozdania finansowe.
1.
Oświadczam pod rygorem odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 297 § 1 Kodeksu karnego, że
informacje podane w tym kwestionariuszu są zgodne ze stanem faktycznym i nie zawierają żadnych
przemilczeń.
4
2.
Przyjmuję do wiadomości informację Banku Spółdzielczego w Miliczu, że:**
1) Bank Spółdzielczy w Miliczu z siedzibą w Miliczu, przy ul. Trzebnickiej 7 będzie administratorem
moich danych osobowych w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych
osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm);
2) dane te przetwarzane będą przez Bank Spółdzielczy w Miliczu w celu rozpatrzenia niniejszego
wniosku oraz zawarcia i realizacji umowy kredytowej, a także w celach określonych w art. 23 ust. 1
pkt 5 ustawy o ochronie danych osobowych;
3) Bank Spółdzielczy w Miliczu nie będzie udostępniać tych danych innym podmiotom, z wyjątkiem
podmiotów i okoliczności ujawnienia danych przewidzianych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997r.
Prawo bankowe (Dz. U. z 2002r., Nr 72, poz. 665, z późn. zm.) oraz innych przepisach powszechnie
obowiązujących. W szczególności Bank będzie przekazywał dane do instytucji utworzonych na
podstawie art. 105 ust. 4 ustawy Prawo bankowe, w przypadku przedłożenia fałszywych dokumentów
lub złożenia nieprawdziwych oświadczeń w celu uzyskania kredytu lub mogących w inny sposób
narazić Bank na straty oraz w przypadku, gdy Kredytobiorca, pomimo odrębnego wezwania, nie spłaci
wymagalnych zobowiązań wobec Banku;
4) przysługuje mi prawo do wglądu do danych oraz ich poprawiania zgodnie z art. 32-35 ustawy
o ochronie danych osobowych;
5) podanie danych jest dobrowolne.
3.
Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i
wymianie danych gospodarczych (Dz. U. Nr 81, poz. 530) upoważniam Bank Spółdzielczy w Miliczu, ul.
Trzebnicka 7, 56-300 Milicz do wystąpienia do Krajowego Rejestru Długów Biura Informacji Gospodarczej
S.A. z siedzibą we Wrocławiu, ul. Armii Ludowej 21, 51-214 Wrocław oraz do wystąpienia za
pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie - Biuro Obsługi Klienta BIK, ul.
Postępu 17a, 02-676 Warszawa, do biur informacji gospodarczej o ujawnienie informacji gospodarczych
dotyczących moich zobowiązań.
4.
Wyrażam zgodę/ Nie wyrażam zgody* na przetwarzanie danych osobowych przez Bank Spółdzielczy w
Miliczu w celu reklamy produktów i usług Banku.**
......................................................
(miejscowość, data)
...........................................................
(podpis osoby składającej kwestionariusz)
Oświadczenie małżonka Wnioskodawcy/ Poręczyciela/ Dłużnik** a z tytułu zabezpieczenia kredytu:
Ja niżej podpisany/a
…………………………………………………
(imię i nazwisko)
oświadczam też, że zaznajomiłem/am się z zapisami niniejszego kwestionariusza złożonego przez
Współmałżonka/ę ………………….……………… i potwierdzam, że informacje podane w tym
(imię i nazwisko)
kwestionariuszu są zgodne ze stanem faktycznym.
……………………………….
(miejscowość, data)
………………………….…….
(podpis Współmałżonka/i)
* niepotrzebne skreślić
** dotyczy osób fizycznych – poręczycieli/ dłużników z tytułu zabezpieczenia kredytu
5