zal4_2oswiadczenie o zatrudnieniu

Projekt „Budujemy drogi – specjalistyczne szkolenia dla branży budowlanej” jest współfinansowany ze środków Unii
Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Priorytetu VIII Regionalne kadry gospodarki
Działanie 8.1 Rozwój pracowników i przedsiębiorstw w regionie Podziałanie 8.1.1 Wsparcie rozwoju kwalifikacji
zawodowych i doradztwo dla przedsiębiorstw Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
Załącznik nr 4
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE ZAANGAŻOWANIA W REALIZACJĘ INNYCH PROJEKTÓW
FINANSOWANYCH W RAMACH POKL I ZATRUDNIENIA W INSTYTUCJI
UCZESTNICZĄCEJ W REALIZACJI POKL
…………………………………..…….
………………………………………….
Imię i nazwisko Wykonawcy
miejscowość i data
OŚWIADCZENIE
Ja, niżej podpisany(a) oświadczam, że aktualnie nie jestem/ jestem* zaangażowany(a) w realizację innych
projektów finansowanych w ramach POKL jak również w ramach innych programów NSRO:
Lp.
Nazwa Beneficjenta i nr
umowy o dofinansowanie
projektu
Pełnione
stanowisko(a) w
projekcie
Forma
zatrudnienia
Wymiar
zaangażowania
(etat/godziny)
Ponadto oświadczam, że aktualnie nie jestem/jestem* zatrudniony w ……………..……….…..(należy podać
miejsce stałego zatrudnienia poza powyższymi przedsięwzięciami) na stanowisku …………………………….…..
w wymiarze ……………………….……(należy podać wymiar etatu) do dnia …………..……./na czas nieokreślony*.
Ja, niżej podpisany(a) oświadczam, że aktualnie nie jestem / jestem * zatrudniony(a) w instytucji
uczestniczącej w realizacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (PO KL)** tj.
w…………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………..
(nazwa i adres instytucji)
na stanowisku …………………………………………………………………………..........................................................
Ja, niżej podpisany(a), oświadczam, że będąc osobą zaangażowaną w realizację zadań w więcej niż w
jednym projekcie, obciążenie z tego wynikające nie wyklucza prawidłowej i efektywnej realizacji wszystkich
powierzonych mi zadań.
Jednocześnie oświadczam, że będąc osobą zatrudnioną w instytucji uczestniczącej w realizacji PO KL,
mogę / nie mogę* być pracownikiem Beneficjenta –Tomasz Sobkowicz ICN Centrum Kompetencji przy
realizacji projektu „Budujemy drogi – specjalistyczne szkolenia dla branży budowlanej”, gdyż zachodzi/ nie
zachodzi* konflikt interesów o którym mowa w Wytycznych w zakresie kwalifikowania wydatków w ramach
Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki (Rozdział 4, Podrozdział 4.5.2) obowiązujących od dnia 02.04.2014
Projekt „Budujemy drogi – specjalistyczne szkolenia dla branży budowlanej” jest współfinansowany ze środków Unii
Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Priorytetu VIII Regionalne kadry gospodarki
Działanie 8.1 Rozwój pracowników i przedsiębiorstw w regionie Podziałanie 8.1.1 Wsparcie rozwoju kwalifikacji
zawodowych i doradztwo dla przedsiębiorstw Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
roku, ani podwójne finansowanie.
Oświadczam, że moje wynagrodzenie jest / nie jest* finansowane ze środków publicznych. W celu
uniknięcia podwójnego finansowania oświadczam, że w przypadku gdy moje wynagrodzenie finansowane
jest ze środków publicznych zobowiązany jestem świadczyć usługi poza obowiązującym mnie czasem pracy.
W przypadku zmiany w/w danych zobowiązuję się niezwłocznie poinformować Tomasz Sobkowicz ICN Centrum
Kompetencji.
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub
zatajenia prawdy oświadczam, że w/w dane są zgodne z prawdą, co potwierdzam własnoręcznym podpisem.
……………………………..………………..
czytelny podpis
*niewłaściwe wykreślić
**Jako instytucję uczestniczącą w realizacji PO KL rozumie się Instytucję Zarządzająca, Instytucję Pośredniczącą, Instytucję Wdrażającą (Instytucje
Pośrednicząca II stopnia), Regionalny Ośrodek EFS, Krajowy Ośrodek EFS oraz Krajowa Instytucję Wspomagającą.
Projekt „Budujemy drogi – specjalistyczne szkolenia dla branży budowlanej” jest współfinansowany ze środków Unii
Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Priorytetu VIII Regionalne kadry gospodarki
Działanie 8.1 Rozwój pracowników i przedsiębiorstw w regionie Podziałanie 8.1.1 Wsparcie rozwoju kwalifikacji
zawodowych i doradztwo dla przedsiębiorstw Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki