Uwaga !!! Każda strona z nagłówkiem. Strony uczestniczące

Uwaga !!!
Każda strona z nagłówkiem. Strony uczestniczące podpisują protokół oraz szkic polowy.
Przykładowy opis ustalenia granic na załączniku nr 2 do Rozporządzenia Ministra Rozwoju Regionalnego i Budownictwa
z dnia 29 marca 2001 roku Dz.U.Nr 38, poz.454 ze zmianami z dnia 29 listopada 2013 roku.
PROTOKÓŁ USTALENIA PRZEBIEGU GRANIC DZIAŁEK EWIDENCYJNYCH
Jednostka ewidencyjna …………………………………………
Numery
działek
ewidencyjny
ch do
Lp których
należy
ustalana
granica
Nr KW lub
oznaczenie
innego
dokumentu
określającego
stan prawny
działek z
kolumny 2
2
Właściciel/władający
działką/działkami
ewidencyjnymi
3
4
Osoby biorące udział w
czynnościach ustalenia
przebiegu granicy właściciele lub osoby
reprezentujące
właściciela/władającego
5
Data ustalenia
przebiegu granicy
Powiat rzeszowski
1
str. 1
.2014
6
Sposób ustalenia przebiegu
granicy.
7
Obręb ewidencyjny…………………………………….
Nr szkicu polowego
PODGiK.440.
8
1
1
2
1
3
1
Oświadczenie: My, niżej
podpisani, oświadczamy, że
granica między działkami
wymienionymi w kolumnie 2,
przedstawiona na szkicu
polowym stanowiącym
integralną część niniejszego
protokołu, została ustalona wg
naszych zgodnych wskazań.
9
Inne oświadczenia
osób biorących udział
w czynnościach
ustalenia przebiegu
granic.
10
Adnotacje
wykonawcy i
jego podpis.
PROTOKÓŁ USTALENIA PRZEBIEGU GRANIC DZIAŁEK EWIDENCYJNYCH
1
2
3
4
5
6
7
8
4
1
5
1
6
1
7
1
9
str. 2
10