Zadłużenie samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej

Transkrypt

MINISTERSTWO ZDROWIA
Zadłużenie samodzielnych publicznych zakładów opieki
zdrowotnej
Informacja dla Sejmowej Komisji Zdrowia
Warszawa, listopad 2004
Spis treści:
1. Zadłużenie samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej
3
2. Czynniki wpływające na sytuację finansową samodzielnych publicznych
zakładów opieki zdrowotnej
17
3. Działania zmierzające do zmniejszenia zadłużenia samodzielnych publicznych
zakładów opieki zdrowotnej – projekt ustawy o pomocy publicznej
i restrukturyzacji publicznych zakładów opieki zdrowotnej.
33
2
1. Zadłużenie samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej
Podstawowym wyróżnikiem aktualnej sytuacji ekonomicznej samodzielnych publicznych
zakładów opieki zdrowotnej jest bardzo wysoki poziom zadłużenia, który dynamicznie
narasta.
Poziom zadłużenia jest określany wielkością zobowiązań wymagalnych, tj. takich, dla
których upłynął termin płatności. Według stanu na koniec czerwca 2004 roku zobowiązania
wymagalne wynosiły 5,5 mld zł i uległy podwojeniu od 2001 r.
W tabeli 1 przedstawiono dynamikę wzrostu zobowiązań wymagalnych w latach 2001 – 2004
Tabela 1. Zobowiązania wymagalne samodzielnych publicznych zakładów opieki
zdrowotnej w latach 2001 – 2004
mln zł
Zobowiązania
wymagalne
2001
2002
2003
2.279,2
2.714,3
Samodzielne publiczne
zakłady opieki
zdrowotnej utworzone
przez jednostki centralne
465,2
RAZEM
2.744,4
zakłady opieki
zdrowotnej utworzone
przez jednostki
samorządu
terytorialnego
Dynamika%
2004
(I półr.)
2002 /
2001
2003 /
2002
30.06.2004
/
31.12.2003
4.021,2
4.600,8
119,1
148,1
114,4
531,1
708,5
908,1
114,9
133,4
128,1
3.245,4
4.729,7
5.508,9
118,3
145,7
116,5
Źródło: Dane pochodzą ze sprawozdań Rb-Z zebranych przez Ministerstwo Finansów na podstawie
rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 10 grudnia 2001 roku w sprawie rodzajów i zasad
sporządzania sprawozdań w zakresie państwowego długu publicznego oraz poręczeń
i gwarancji jednostek sektora finansów publicznych (Dz. U. Nr 148, poz. 1653).
3
Na wykresie 1 zobrazowano łączną wartość zobowiązań wymagalnych w poszczególnych
latach 2001 – 2004. Zauważalny jest bardzo duży wzrost zadłużenia w każdym kolejnym
roku. I tak, w ciągu 2002 r. zobowiązania wymagalne wzrosły o 501 mln zł (z 2.744,4 mln
zł w końcu 2001 r. do 3.245,4 mln zł), natomiast w 2003 r. przyrost zobowiązań był o ponad
2,9 razy większy niż w roku poprzednim i wyniósł 1.484,3 mln zł (wzrost zobowiązań
wymagalnych do poziomu 4.729,7). Natomiast w ciągu I półrocza 2004 r. zobowiązania
wymagalne wzrosły o 779,2 mln zł do poziomu 5.508,9 mln zł.
Wykres 1.
Źródło: dane Ministerstwa Finansów
Wzrost zobowiązań wymagalnych jest wynikiem stale pogarszającej się sytuacji
ekonomicznej zakładów i utraty płynności finansowej (czyli możliwości obsługi zobowiązań
bieżących) w znacznej części publicznych zakładów opieki zdrowotnej. Przyczyny zadłużenia
zostaną przeanalizowane w dalszej części opracowania na tle finansowania ochrony zdrowia.
Trudną sytuację finansową samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej
dodatkowo pogłębia wzrost należności wymagalnych, utrudniając bieżące regulowanie
zobowiązań oraz zwiększając koszty funkcjonowania. Wartość należności wymagalnych
spzoz w latach 2001 – 2004 przedstawia poniższe zestawienie zawarte w tabeli 2.
4
Tabela 2. Należności wymagalne spzoz w latach 2001 – 2004
w mln zł
Należności wymagalne
31.12.2001
31.12.2002
31.12.2003
30.06.2004
zakłady opieki zdrowotnej
utworzone przez jednostki
samorządu terytorialnego
444,1
627,5
662,8
752,5
zakłady opieki zdrowotnej
utworzone przez jednostki
centralne
293,9
297,7
329,8
287,0
738,0
925,2
992,6
1 039,5
RAZEM
Źródło: dane MF (Sprawozdania Rb-N)
Należy podkreślić, że zadłużenie publicznych zakładów opieki zdrowotnej jest zróżnicowane
w skali kraju. Dane dotyczące zobowiązań wymagalnych w układzie wojewódzkim nie
są oficjalnie publikowane. Ministerstwo Zdrowia analizuje poziom zadłużenia samodzielnych
publicznych
zakładów
opieki
zdrowotnej
na
podstawie
danych
uzyskiwanych
od Wojewodów. Najbardziej aktualne informacje dotyczą stanu na 31 sierpnia 2004 r.
i wskazują na dalszy wzrost zadłużenia. Wartość zobowiązań wymagalnych ogółem w kraju
wzrosła w końcu sierpnia 2004 r. do poziomu 5.558 mln zł. Wartość zobowiązań
wymagalnych spzoz w poszczególnych województwach, w porównaniu do stanu
na 31.08.2003 r. przedstawiono w tabeli 3.
Najbardziej zadłużone są publiczne zakłady opieki zdrowotnej w województwie dolnośląskim
(1.097,8 mln zł), łódzkim (721,6 mln zł), mazowieckim (528,8 mln zł) i pomorskim
(438,2 mln zł). Najmniej zadłużone są spzoz-y w województwach: wielkopolskim
(155,6 mln zł), podkarpackim (134,5 mln zł), warmińsko-mazurskim (126,2 mln zł) oraz
opolskim (84,1 mln zł).
Zakłady opieki zdrowotnej podległe MON i MSWiA są wykazane odrębnie, tzn. nie są ujęte
w poszczególnych województwach. Wartość zadłużenia zakładów podległych MON wynosi
129,9 mln zł, a MSWiA 120,2 mln zł.
5
Tabela 3. Zobowiązania wymagalne spzoz wg województw (na dzień 31 sierpnia 2003 r.
i 31 sierpnia 2004 r.)
L.p.
Województwo
Zobowiązania wymagalne Dynamika
2004/
2003
31.08.2003 r. 31.08.2004 r.
tys. zł
% łącznej sumy
zobowiązań
2003
2004
1. Dolnośląskie
902 756
1 097 707
122%
19,10%
19,75%
2. Kujawsko-Pomorskie
188 652
213 591
113%
3,99%
3,84%
3. Lubelskie
280 947
356 013
127%
5,94%
6,41%
4. Lubuskie
299 205
403 009
135%
6,33%
7,25%
5. Łódzkie
575 912
721 557
125%
12,18%
12,98%
6. Małopolskie
177 580
169 103
95%
3,76%
3,04%
7. Mazowieckie
504 738
528 819
105%
10,68%
9,51%
82 959
84 077
101%
1,76%
1,51%
149 598
134 484
90%
3,17%
2,42%
10. Podlaskie
179 540
185 747
103%
3,80%
3,34%
11. Pomorskie
337 668
438 187
130%
7,14%
7,88%
12. Śląskie
275 397
282 461
103%
5,83%
5,08%
13. Świętokrzyskie
206 244
233 188
113%
4,36%
4,20%
14. Warmińsko-Mazurskie
102 960
126 174
123%
2,18%
2,27%
94 658
155 631
164%
2,00%
2,80%
16. Zachodniopomorskie
156 930
178 083
113%
3,32%
3,20%
17. MON
117 888
129 946
110%
2,49%
2,34%
92 780
120 197
130%
1,96%
2,16%
4 726 411
5 557 975
118%
8. Opolskie
9. Podkarpackie
15. Wielkopolskie
18. MSWiA
Razem
100,00% 100,00%
Źródło: Dane przesyłane do Ministerstwa Zdrowia przez Wojewodów
Średni wzrost zobowiązań wymagalnych w spzoz w okresie od sierpnia 2003 r. do sierpnia
2004 r. wyniósł 18 %. Największy wzrost zobowiązań wymagalnych wystąpił w jednostkach
na terenie województwa wielkopolskiego (o 64 %) i lubuskiego (o 35%), zaś w dwóch
województwach nastąpił spadek wartości zobowiązań wymagalnych - w województwie
podkarpackim o 10 % i małopolskim o 5 %. Nominalnie największy wzrost zobowiązań
6
wymagalnych spzoz wystąpił w województwach najbardziej zadłużonych – dolnośląskim
(o 195 mln zł) i łódzkim (o 146 mln zł).
Na wykresie 2 przestawiono graficzną ilustrację poziomu zadłużenia samodzielnych
publicznych zakładów opieki zdrowotnej w poszczególnych województwach oraz zakładów
podległych MSWiA oraz MON (wg stanu na 31 sierpnia 2003 r. i 31 sierpnia 2004 r.).
Wykres 2.
Zobowiązania wymagalne spzoz wg województw 31 sierpnia 2003 r. i 31 sierpnia 2004 r.
MSWiA
MON
120,2
92,8
129,9
117,9
178,1
156,9
155,6
Zachodniopomorskie
Wielkopolskie
Warmińsko-Mazurskie
31.08.2004 r.
31.08.2003 r.
94,7
126,2
103,0
233,2
206,2
282,5
275,4
Świętokrzyskie
Śląskie
Pomorskie
Podlaskie
Podkarpackie
Opolskie
438,2
337,7
185,7
179,5
134,5
149,6
84,1
83,0
528,8
504,7
Mazowieckie
Małopolskie
169,1
177,6
721,6
Łódzkie
403,0
Lubuskie
299,2
356,0
280,9
Lubelskie
Kujawsko-Pomorskie
575,9
213,6
188,7
Dolnośląskie
902,8
1 097,7
mln zł
Źródło: Dane przesyłane do Ministerstwa Zdrowia przez Wojewodów
Należy zauważyć, że cztery województwa „przodujące” pod względem wielkości zadłużenia
„gromadzą” aż połowę całego zadłużenia ochrony zdrowia. Jest to widoczne na wykresie 3,
na którym przedstawiono procentowy udział zobowiązań wymagalnych w poszczególnych
województwach w stosunku do ogólnej wartości zadłużenia spzoz. Łączne zadłużenie
zakładów opieki zdrowotnej w 4 województwach: dolnośląskim (19,8%), łódzkim (13,0%),
mazowieckim (9,5%) oraz pomorskim (7,9%) - wynosi 50,2% całkowitego zadłużenia.
Zadłużenie spzoz w pozostałych 12 województwach oraz zakładów podległych MSWiA oraz
MON stanowi 49,8% zadłużenia ogółem.
7
Wykres 3. Zobowiązania wymagalne spzoz wg województw
(% udział w zadłużeniu ogółem) – stan na 31 sierpnia 2004 r.
Źródło: dane przesyłane do Ministerstwa Zdrowia przez Wojewodów
Jednocześnie należy zwrócić uwagę, że pomimo koncentracji zadłużenia w kilku
województwach, nie wszystkie zakłady opieki zdrowotnej w tych województwach
są zadłużone w równym stopniu.
Z badania ankietowego przeprowadzonego przez Ministerstwo Zdrowia (wg stanu na koniec
czerwca 2003 roku) wynika, że 80% zobowiązań wymagalnych pochodziło od 15%
zakładów, zaś połowa wymagalnego długu wykazywana była przez 5,5% ogólnej liczby
zakładów.
Jednocześnie spośród 1797 zakładów, które wypełniły ankietę Ministerstwa Zdrowia, 640
zakładów nie wykazało zobowiązań wymagalnych (35,6% wszystkich ankietowanych spzoz),
przy czym były to w większości zakłady o niskiej wartości przychodów. Spośród spzoz, które
uzyskały przychody większe od 5 mln zł, tylko 130 zakładów nie wykazało zobowiązań
wymagalnych. Corocznie maleje liczba niezadłużonych spzoz.
8
W tabeli 4 przedstawiono wyniki analizy liczby zakładów opieki zdrowotnej, które posiadają
płynność finansową i nie wykazują żadnych zobowiązań wymagalnych od 2001 r.
Tabela 4. Liczba (udział) spzoz, które nie wykazały zobowiązań wymagalnych
Lp.
Województwo
31.12.
% spzoz
2001
31.12
% spzoz
2002
30.06
% spzoz
2003
1.
Dolnośląskie
55
30,4
47
26,0
36
19,9
2.
Kujawsko-Pomorskie
77
54,2
74
52,1
69
48,6
3.
Lubelskie
32
38,1
24
28,6
22
26,2
4.
Lubuskie
11
27,5
8
20,0
7
17,5
5.
Łódzkie
53
44,2
45
37,5
39
32,5
6.
Małopolskie
104
59,8
95
54,6
82
47,1
7.
Mazowieckie
108
47,4
107
46,9
100
43,9
8.
Opolskie
18
38,3
17
36,2
15
31,9
9.
Podkarpackie
43
50,0
37
43,0
32
37,2
10.
Podlaskie
17
36,2
13
27,7
9
19,1
11.
Pomorskie
16
25,4
14
22,2
15
23,8
12.
Śląskie
115
49,1
108
46,2
93
39,7
13.
Świętokrzyskie
45
35,2
47
36,7
35
27,3
14.
Warmińsko-Mazurskie
35
42,2
33
39,8
29
34,9
15.
Wielkopolskie
42
51,2
38
46,3
37
45,1
16.
Zachodniopomorskie
19
32,8
17
29,3
20
34,5
Razem:
790
44,0
724
40,3
640
35,6
Źródło: dane ankietowe Ministerstwa Zdrowia
Ogólną tendencję spadku kondycji ekonomicznej spzoz, mierzonej ilością zakładów, które nie
posiadają zobowiązań wymagalnych w analizowanym okresie przedstawia wykres 4.
Z analizy imiennej listy niezadłużonych samodzielnych publicznych zakładów opieki
zdrowotnej wynika, że na liście sporadycznie występują szpitale. Wśród niezadłużonych
spzoz dominują jednostki zatrudniające poniżej 50 pracowników.
9
Wykres 4. Liczba (udział) spzoz, które nie wykazały zobowiązań wymagalnych
Z przedstawionych powyżej danych wynika, że stałemu pogorszeniu ulega kondycja
finansowa samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej – z jednej strony
zmniejsza się liczba niezadłużonych zakładów opieki zdrowotnej, a z drugiej strony
dynamicznie wzrasta wartość zadłużenia.
Z ogólnej kwoty zadłużenia spzoz w wysokości 5.558 mln zł (wg stanu na dzień 31 sierpnia
2004 r.) największe zobowiązania dotyczą:

zobowiązań publicznoprawnych (w tym wobec ZUS, PFRON) - 31,2 %,

zobowiązań wobec dostawców leków i materiałów medycznych - 19,9%,

zobowiązań wobec pracowników - 18,5 %,

zobowiązań z tytułu zakupu sprzętu medycznego - 3,9%,

zobowiązań z tytułu inwestycji, remontów i ulepszeń - 1,1%.
Pozostałe zobowiązania z tytułu prowadzenia działalności stanowią ¼ kwoty zobowiązań
wymagalnych. Strukturę rodzajową wartości zobowiązań na przedstawia tabela 5, a ilustrację
graficzną wykres 5.
10
Tabela 5. Zobowiązania spzoz wg rodzaju – stan na dzień 31 sierpnia 2004 r.
Zobowiązania w tys. zł
Wyszczególnienie
Ogółem
w tym
wymagalne
Udział zobowiązań
Struktura
Struktura
wymagalnych w
zobowiązań zobowiązań
zobowiązaniach
ogółem
wymagalnych
ogółem
Zobowiązania ogółem
8 405 252
5 557 975
66,13%
100,00%
100,00%
Zobowiązania wobec
pracowników ( w tym
zakładowy fundusz płac i
zakładowy fundusz
świadczeń socjalnych ).
1 522 729
1 030 249
67,66%
18,12%
18,54%
Zobowiązania publicznoprawne ( w tym ZUS ).
2 342 505
1 732 657
73,97%
27,87%
31,17%
Zobowiązania z tytułu
zakupu leków i materiałów
medycznych.
1 602 017
1 104 700
68,96%
19,06%
19,88%
zakupu sprzętu
medycznego.
368 292
218 650
59,37%
4,38%
3,93%
remontów i ulepszeń.
62 082
29 230
47,08%
0,74%
0,53%
Zobowiązania środki
trwałe w budowie.
124 015
34 407
27,74%
1,48%
0,62%
2 383 612
1 408 082
59,07%
28,36%
25,33%
Pozostałe zobowiązania z
tytułu prowadzenia
działalności.
Źródło: dane przesłane do Ministerstwa Zdrowia przez Wojewodów
Wykres 5
11
W
strukturze
zobowiązań
wymagalnych
najwyższy
udział
miały
zobowiązania
publicznoprawne, a także z tytułu zakupu leków i materiałów medycznych oraz wobec
pracowników.
Należy zauważyć, że zobowiązania wymagalne stanowią aż 66,1% zobowiązań ogółem. Jest
to bardzo niekorzystna relacja wskazująca na ogromne napięcia w regulowaniu zobowiązań,
szczególnie, że w przypadku zobowiązań publicznoprawnych relacja ta wynosi 74%,
a zobowiązań wobec pracowników 67,7%. Wskazuje to na duże trudności w szybkim
uregulowaniu długów, tym bardziej, że zobowiązania wymagalne wykazują stałą tendencję
rosnącą.
W ramach zobowiązań wymagalnych wobec pracowników zawarte są zobowiązania z tytułu
obligatoryjnej podwyżki wynagrodzeń za rok 2001 i 2002, wynikającej z ustawy z dnia
22 grudnia 2000 r. o zmianie ustawy z dnia 16 grudnia 1994 r. o negocjacyjnym systemie
kształtowania przyrostu wynagrodzeń u przedsiębiorców oraz o zmianie niektórych ustaw
i ustawy o zakładach opieki zdrowotnej (tzw. „ustawy 203”), zgodnie z którą zakłady opieki
zdrowotnej zostały zobligowane do wypłacenia w 2001 r. pracownikom podwyżki
w wysokości nie mniejszej niż 203 zł wraz z pochodnymi, a w 2002 r. na poziomie nie
mniejszym niż wzrost przeciętnych wynagrodzeń w gospodarce narodowej.
Szacuje się, że w roku 2001 jedynie około 55% zakładów opieki zdrowotnej wykonało
podwyżkę wynagrodzeń, z czego 45% w pełnej wysokości 203 zł. Znacznie gorzej
przebiegała realizacja podwyżek w roku 2002. Jako główną przyczynę nie wykonania
ustawowo nałożonych zobowiązań, publiczne zakłady opieki zdrowotnej podają brak
środków
finansowych
na
jej
realizację.
Większość
zakładów
opieki
zdrowotnej
po zrealizowaniu podwyżki w pełnej wysokości popadała w zadłużenie.
Kwota należności głównych wobec pracowników z tytułu wprowadzenia tzw. „ustawy 203”,
w latach 2001-2002, została oszacowana w wysokości około 2,2 mld zł, na podstawie danych
Głównego Urzędu Statystycznego dotyczących przeciętnego zatrudnienia w samodzielnych
publicznych zakładach opieki zdrowotnej, zatrudniających powyżej 49 osób, przyjmując
liczbę zatrudnionych w 2001 roku w wysokości 394,1 tys. osób i 2002 roku w wysokości
329,3 tys. osób.2
Z danych ankietowych Ministerstwa Zdrowia (na które odpowiedziało 919 spzoz,
zatrudniających powyżej 50 pracowników) wynika, że wartość zobowiązań z tytułu „ustawy
203”, wg stanu na 31 marca 2004 r. wynosiła 1.929 mln zł, w tym zobowiązania wobec
2
Pismo GUS z dnia 19 sierpnia 2004 r., znak DUI-06-3089/04.
12
pracowników w wysokości 871 mln zł, z tego zobowiązania wymagalne w wysokości
765 mln zł.
Problem zadłużenia zakładów opieki zdrowotnej i braku płynności finansowej na bieżące
zarządzanie długiem, nierozerwalnie wiąże się z uaktywnieniem działalności wierzycieli
i dochodzeniem ich roszczeń na drodze sądowej.
W ciągu ostatniego okresu nasiliło się egzekwowanie należności od spzoz w drodze zajęć
komorniczych bezpośrednio z aktywów spzoz jak i poprzez płatnika świadczeń zdrowotnych
- kasy chorych /NFZ.
Poniższy wykres 6 przedstawia wartość wierzytelności spzoz wynikających z tytułu
udzielania świadczeń zdrowotnych przekazanych przez poszczególne kasy chorych/NFZ
w latach 2000 - 2004 komornikom lub organom egzekucyjnym.
Wykres 6
Zajęcia wierzytelności spzoz przez komorników w latach 2000 - 2004
2000
1784,7
1800
1484,5
1600
1400
mln zł
1200
1000
800
600
298,1
400
200
129,3
47,4
0
2000
2001
2002
2003
2004 (IX)
Źródło: dane b. UNUZ i NFZ
Szczegółowe dane dotyczące wartości zajęć komorniczych w 2004 r. w poszczególnych
województwach pokazano w tabeli 6. Przedstawiono w niej w szczególności wartość
przekazanych już wierzytelności organom egzekucyjnym oraz zajęć wierzytelności, które
zostały do przekazania (w podziale na egzekucje administracyjne i sądowe) wg stanu
na 30 września 2004 r.
13
Z przedstawionych danych wynika, że w 2003 roku nastąpił gwałtowny wzrost zajęć
wierzytelności spzoz przez komorników z poziomu około 300 mln zł w 2002 r. do około
1,5 mld zł. Wartość zajęć komorniczych w roku 2004 (do września) wynosi ok. 1,8 mld zł,
przy czym do końca września przekazano organom egzekucyjnym ok. 519 mln zł,
a do przekazania, zgodnie z istniejącymi nakazami, pozostała kwota 1,3 mld zł. Tak ogromne
uszczuplenie środków finansowych, uzyskiwanych głównie z kontraktów z NFZ
na świadczenia opieki zdrowotnej i przeznaczanie ich na uregulowanie zaległych płatności
stanowi bardzo poważne zagrożenie dla bieżącego regulowania zobowiązań, potęgując spiralę
zadłużenia.
Tabela 6. Zajęcia wierzytelności samodzielnych publicznych zakładów opieki
zdrowotnej – stan na koniec września 2004 r.
administracyjne
sądowe
razem
Kwota
przekazanych
wierzytelności
organom
egzekucyjnym
2
3
4 (2+3)
5
Dolnośląskie
28 020,4
403 065,6
431 085,9
122 940,5
Kujawsko - Pomorskie
1 010,5
43 573,41
44 583,8
22 434,2
Lubelskie
2 566,7
71 027,5
73 594,2
41 717,6
Lubuskie
23 658 ,3
165 009,9
188 668,2
31 1434,0
Łódzkie
27 910,7
84 279,2
112 189,9
95 287,9
Małopolskie
326,0
8 817,3
9 143,4
20 437,5
Mazowieckie
10 191,4
62 146,4
72 337,4
35 670,7
Opolskie
6 530,0
6 684,2
13 214,3
7 944,5
Podkarpackie
509 ,0
1 060,1
1 569,1
2 153,1
Podlaskie
1 427,6
8 650,6
10 078,2
9 474,8
Pomorskie
22 338 ,7
65 394,4
87 733,2
46 086,4
Śląskie
2 024,1
61 798,0
63 822,0
24 259,6
Świętokrzyskie
6 315 ,6
54 400,8
60 716,4
25 399,5
Warmińsko - Mazurskie
1 885,5
37 789,3
39 674,8
15 014,4
Wielkopolskie
6 442,4
6 440,7
12 883,2
6 286,4
Zachodniopomorskie
5 011 ,2
39 436,1
44 447,3
12 722,1
146 168,3
1 119 573,4
1 265 741,7
518 973,1
Województwo
1
Razem
Zajęcia wierzytelności, które zostały do
przekazania organom egzekucyjnym wg stanu na
30.09.2004 ( tys. zł)
Źródło: dane NFZ
14
Graficzna ilustracja wielkości zajęć wierzytelności spzoz w poszczególnych województwach
została przedstawiona na wykresie 7. Uszeregowanie województw wg wielkości zajęć
komorniczych pozwala na jednoznaczne stwierdzenie, że w najtrudniejszej sytuacji pod
względem wielkości zajęć wierzytelności spzoz znajdują się województwa: dolnośląskie,
lubuskie, łódzkie, pomorskie, lubelskie i mazowieckie. Są to jednocześnie województwa
wykazujące największe długi wobec wierzycieli.
Wykres 7.
Źródło: dane NFZ
Niepokojący jest jednocześnie fakt, że tylko niewielka część zobowiązań regulowanych
w trybie egzekucyjnym została dotychczas spłacona – z ogólnej kwoty 1,8 mld zł, na którą
opiewają tytuły egzekucyjne, do końca września 2004 r. uregulowano zobowiązania
w wysokości 519 mln zł, tj. 29,1% wartości nakazów egzekucyjnych.
Największe
niespłacone
długi
spzoz,
objęte
zajęciami
wierzytelności
występują
w województwach dolnośląskim (431,1 mln zł), lubuskim (188,6 mln zł), łódzkim
(112,2 mln zł) oraz pomorskim (87,7 mln zł).
Zintensyfikowanie zajęć wierzytelności spzoz stawia zakłady opieki zdrowotnej w bardzo
trudnej sytuacji finansowej, ponieważ powoduje całkowite odcięcie dopływu środków
15
finansowych i brak możliwości regulowania jakichkolwiek płatności, w tym wypłaty
wynagrodzenia, świadczeń socjalnych, zapłaty za leki, żywność, środki czystości oraz inne
towary i usługi potrzebne do wykonywania świadczeń zdrowotnych.
16
2. Czynniki wpływające na sytuację finansową samodzielnych publicznych zakładów
opieki zdrowotnej
Przyczyn złej sytuacji finansowej samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej
jest wiele i są one bardzo zróżnicowane. Podstawową przyczyną postępującego zadłużenia
spzoz jest niezbilansowanie przychodów z kosztami, a w ostatnim okresie czasu
zintensyfikowanie postępowań egzekucyjnych w drodze zajęć wierzytelności, co potęguje
spiralę zadłużenia.
Z badania przeprowadzonego przez GUS (badania nieregularne) wynika, że wynik finansowy
netto samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej na dzień 31.12.2001 r.
zamknął się stratą w wysokości 1,7 mld zł, tj. o 0,5 mld zł większą niż w roku 20003.
Przychody ogółem wyniosły 18.601,3 mln zł, podczas gdy koszty ogółem wyniosły
19.228,1 mln zł. Spośród 1705 jednostek, które złożyły sprawozdanie, 694 podmioty
osiągnęły zysk, 982 poniosły stratę, a w pozostałych 29 jednostkach wynik finansowy
wyniósł zero.
Natomiast wynik finansowy netto spzoz na dzień 31.12.2002 r. zamknął się stratą
w wysokości 2,0 mld zł, tj. o 0,4 mld zł większą niż w roku poprzednim4. Przychody
z całokształtu działalności wyniosły 19.624,5 mln zł, podczas gdy koszty wyniosły
21.601,9 mln zł. Spośród 1550 badanych jednostek, 578 podmiotów osiągnęło zysk,
955 poniosło stratę, a w 17 jednostkach wynik finansowy netto wyniósł zero. Stosunek
zakładów osiągających zysk do ponoszących stratę z całokształtu działalności przedstawiają
wykresy 8 i 9. Wyniki finansowe samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej
za 2003 r. nie zostały jeszcze opublikowane przez GUS, ale można przypuszczać,
że negatywna tendencja wzrostu ilości spzoz ponoszących stratę na działalności nie zostanie
odwrócona. Wobec rosnącej liczby zakładów opieki zdrowotnej wykazujących stratę
z całokształtu działalności i nie mogących uzyskać przychodów równoważących koszty,
w dalszej części opracowania przeanalizowane zostaną koszty i przychody spzoz oraz
czynniki determinujące wyniki finansowe.
3
4
Wyniki finansowe samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej za 2001 r., GUS, Warszawa,
2002.07.26
Wyniki finansowe samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej za 2002 r. GUS, Warszawa,
2003.12.08
17
Wykres 8.
Źródło: Wyniki finansowe samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej za 2001 r., GUS,
Warszawa, 2002
Wykres 9.
Wyniki finansowe spzoz w 2002 r.
Zrównoważenie
przychodów z
kosztami
1,1%
Zysk
37,3%
Strata
61,6%
Źródło:
Wyniki finansowe samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej za 2002 r. GUS,
Warszawa, 2003.
18
Koszty spzoz
Zgodnie z danymi GUS, w latach 1999-2002 nastąpił wzrost kosztów funkcjonowania
samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej z 19,8 mld zł w 1999 r. do 21,6 mld
zł w 2002 roku, tj. o 9,1%. Największy udział w kosztach ogółem mają koszty wynagrodzeń
- 52,1% w 2002 r. Największym wzrostem cechują się koszty finansowe, pozostałe koszty
operacyjne, podatki i opłaty oraz zużycie materiałów. Spzoz ponoszą również koszty
amortyzacji, które w 2002 r. stanowiły 5% kosztów ogółem. Koszty amortyzacji
w odniesieniu do wartości aktywów trwałych stanowią około 10%.
Tabela 7. Koszty samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej w latach 1999-2002
mln zł
Wyszczególnienie
1. Koszty działalności operacyjnej
1999 r.5
2000 r.6
2001 r.7
2002 r.8
19 422,9
19 162,3
19 228,1
20 507,4
797,5
933,9
970,3
1 074,1
1.2 Zużycie materiałów i energii, z tego:
3 960,8
4 529,7
4 619,7
5 040,0
1.2.1 Zużycie materiałów, w tym:
3 349,6
3 949,3
3 982,5
4 390,5
- leków
1 474,6
1 779,7
1 836,1
b.d
- żywności
276,2
299,9
280,8
b.d
- sprzętu jednorazowego
430,3
546,9
614,6
b.d
- odczynników chem. i materiałów diagnost.
355,8
405,5
399,5
b.d
83,0
119,9
115,5
b.d
611,2
580,4
637,2
649,5
1 915,1
2 233,9
2 279,0
2 499,5
1.4 Podatki i opłaty
181,8
216,2
265,0
336,1
1.5 Wynagrodzenia
9 997,4
8 972,0
8 881,5
9 157,7
1.6 Świadczenia na rzecz pracowników
2 346,5
2 062,1
2 033,9
2 078,1
1.7 Pozostałe koszty rodzajowe
223,8
214,5
178,7
321,9
2. Pozostałe koszty operacyjne
343,2
392,6
651,5
680,5
70,3
187,2
385,2
387,1
19 836,4
19 742,1
20 264,8
21 575,0
1.1 Amortyzacja
- paliwa
1.2.2 Zużycie energii
1.3 Usługi obce
3. Koszty finansowe
Koszty ogółem (1+2+3)
Źródło: dane Głównego Urzędu Statystycznego
5
badanie dotyczy 1682 spzoz
7
8
badanie dotyczy 1550 spzoz o zatrudnieniu powyżej 10 osób
6
19
Przychody spzoz
Przychody osiągane przez spzoz w większości pochodzą z kontraktów zawieranych w ramach
systemu ubezpieczenia zdrowotnego. Stanowią one ok. 82% przychodów spzoz. Na pozostałe
przychody składają się świadczenia finansowane przez ministerstwo w ramach procedur
wysokospecjalistycznych
i
programów
polityki
zdrowotnej,
przez
pracodawców,
finansowanie zadań przez jednostki samorządu terytorialnego, opłaty wnoszone przez osoby
fizyczne, darowizny, przychody z wydzielonej działalności gospodarczej, dotacje budżetowe,
w tym na inwestycje, inne przychody. Struktura przychodów spzoz została przedstawiona
na wykresie 10.
Wykres 10. Struktura przychodów samodzielnych publicznych zakładów opieki
zdrowotnej
Źródło:
Wyniki finansowe samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej za 2001 r., GUS,
Warszawa, 2002
Innymi słowy, na wielkość przychodów spzoz wpływa ogólny poziom wydatków na ochronę
zdrowia, w tym decydujące znaczenia mają przychody w ramach powszechnego
ubezpieczenia zdrowotnego, determinowane wysokością składki, wydatki z budżetu państwa
na ochronę zdrowia oraz wydatki jednostek samorządu terytorialnego na opiekę zdrowotną czyli wydatki publiczne na ochronę zdrowia.
20
Wydatki publiczne na ochronę zdrowia
Wydatki publiczne na ochronę zdrowia w latach 1999-2005 wg źródeł finansowania obrazuje
zestawienie, przedstawione w tabeli nr 8.
Tabela 8. Wydatki publiczne na ochronę zdrowia w latach 1999-2005 w mln zł.
Wyszczególnienie
2000
2001
2002
2003
26 195,7
28 976,8
30 874,2
30 542,1
32 516,5
35 157,2
36 886,4
Z budżetu państwa bez
składek na ubezpieczenie
zdrowotne
5 716,7 9
3 629,5
3 273,0
3 086,3
3 153,6
2 931,2
2 977,6 10
ze składek na ubezpieczenie
zdrowotne
18 806,7
23 392,0
26 855,5
26 434,9
28 445,4
31 170,4
33 199,0
z tego
budżetu państwa
płacone z:
1 793,7
1 936,6
2 872,0
2 069,8
2 101,0
2 376,1
2 545,2
dochodów
ubezpieczonych
17 013,0
21 455,4
23 983,5
24 365,1
26 344,4
28 794,3
30 653,8
847,4
1 000,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
-178,3
-0,1
0,0
-101,2
-322,2
Wydatki na ochronę zdrowia ogółem:
w tym:
2004 plan
2005 plan
po
ust. budż.
zmianach
1999
pożyczka udzielona kasom
chorych
spłata pożyczki zaciągniętej
w 2000 r.
z budżetów jednostek
samorządu terytorialnego 11
824,9
955,3
924,0
1 021,0
917,5
1 156,8
1032,0 12
Wartość PKB w cenach bieżących
(mld zł) 13
639,7
713,3
750,8
772,2
814,7
884,0
952,6
Udział % wydatków na ochronę
zdrowia w PKB
4,09%
4,06%
4,11%
3,96%
3,99%
3,98%
3,87%
W latach 1999-2005 wydatki publiczne na ochronę zdrowia w ujęciu nominalnym wzrastały
z roku na rok w tempie, zależnym z jednej strony od wysokości składki na ubezpieczenie
zdrowotne (7,5% w latach 1999-2000; 7,75% w latach 2001-2002, 8% w 2003 r., 8,25%
w 2004 r. oraz 8,5% w 2005 r.) i istniejących rozwiązań normatywnych, a z drugiej strony
od sytuacji gospodarczej kraju i możliwości finansowych budżetu państwa.
9
Dla porównywalności danych należałoby pomniejszyć wydatki w 1999 r. o kwotę 1.986,7 mln zł z tytułu
jednorazowej dotacji dla kas chorych na rozpoczęcie działalności, tj. do wysokości 3.730,0 mln zł.
10
Kwota zawiera dotację ujętą w rezerwie celowej w wysokości 400 mln zł na finansowanie świadczeń opieki
zdrowotnej dla osób nieubezpieczonych oraz skutków podwyższenia podstawy wymiaru składki na
ubezpieczenie zdrowotne.
11
Dane ze sprawozdań jednostek samorządu terytorialnego, plan na 2005 - prognoza na podstawie danych z lat
2002-2004.
12
Patrz: przypis 11.
13
Wartość PKB w ujęciu memoriałowym w latach 1999 - 2002 według GUS, w latach 2003 - 2005 według
Ministerstwa Finansów.
21
Wydatki na ochronę zdrowia ze źródeł publicznych wynoszą aktualnie 35,2 mld zł - wg planu
po zmianach na 2004 r. i są większe o 9,0 mld zł w porównaniu do 1999 r. Na wydatki
te złożyły się środki z budżetu państwa oraz pochodzące ze składek na ubezpieczenie
zdrowotne, a także wydatki jednostek samorządu terytorialnego na ochronę zdrowia. Pomimo
nominalnego wzrostu wydatków na ochronę zdrowia, ich udział w relacji do PKB zmniejszył
się z 4,09% w 1999 r. do 3,87% w 2005 r. Poziom finansowania ochrony zdrowia ze środków
publicznych w latach 1999 – 2005 w ujęciu nominalnym oraz w relacji do PKB ilustruje
wykres 11.
Wykres 11.
Wydatki publiczne na ochronę zdrowia w latach 1999 - 2005
40
35
30
4,09
4,06
29,0
4,11
30,9
32,5
30,5
26,2
4,2
36,9
35,2
4,1
3,99
3,96
4
3,98
25
3,87
mld zł 20
3,9
%
3,8
15
3,7
10
3,6
5
0
3,5
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
Wydatki publiczne na ochronę zdrowia (lewa skala)
Udział wydatków publicznych na ochronę zdrowia w PKB (prawa skala)
Z analizy przedstawionych w tabeli 8 danych wynika, że środki pochodzące ze składek
na ubezpieczenie zdrowotne wykazują tendencję wzrastającą - z 18,8 mld zł w 1999 r. do 33,2
mld zł w 2005 r., natomiast wydatki na zadania ochrony zdrowia finansowane bezpośrednio
z budżetu państwa wykazują tendencję malejącą – z 5,7 mld zł w 1999 r. do 3,0 mld zł
w 2005 r. Wprawdzie na początku wdrażania reformy ochrony zdrowia niezbędne było
większe wsparcie systemu ze strony budżetu państwa (jednorazowa dotacja dla kas chorych
na rozpoczęcie działalności w 1999 r. w wysokości 1.986,7 mln zł oraz pożyczka udzielona
kasom chorych w 2000 r. w wysokości 1.000 mln zł), ale po 2000 r. zakres zadań
22
realizowanych ze środków budżetowych ustabilizował się, natomiast poziom finansowania
z budżetu państwa maleje, co oznacza niższe przychody spzoz w zakresie zadań
finansowanych bezpośrednio z budżetu państwa. Wydatki publiczne na ochronę zdrowia
ponoszone przez wszystkie części budżetowe (zdrowie, sprawy wewnętrzne i administrację,
obronę narodową, budżety wojewodów) bez składek na ubezpieczenie zdrowotne wnoszone
przez budżet państwa ilustruje wykres 12.
Wykres 12.
Przychody ze składek na powszechne ubezpieczenie zdrowotne w latach 1999 - 2005
Ze sprawozdań finansowych kas chorych/oddziałów wojewódzkich NFZ za okres 1999- 2003
oraz planu finansowego NFZ na rok 2004 i 2005 wynika, że przychody netto ze składek
kształtowały się następująco:
1999 r.
20.536.482,00 tys. zł (przy wysokości składki 7,5 %)
2000 r.
23.398.658,00 tys. zł ( 7,5 %)
2001 r.
26.855.484,00 tys. zł ( 7,75 %)
2002 r.
26.452.001,19 tys. zł (7,75 %)
2003 r.
28.699.761,76 tys. zł (8 %)
2004 r. (plan)
30.782.341,00 tys. zł (8,25 %)
23
2005 r. (plan)
33.199.000,00 tys. zł (8,5 %)
Przychody ze składek na powszechne ubezpieczenie zdrowotne wzrosły nominalnie
z 20,5 mld zł w roku 1999 (łącznie z jednorazową dotacją dla kas chorych w wysokości
1.986,7 mln zł na rozpoczęcie działalności) do 33,2 mld zł w roku 2005, co oznacza wzrost
o 61,93 % w porównaniu do 1999 roku. Natomiast dynamika przychodów w porównaniu
do roku poprzedniego została przedstawiona na wykresie 13 – na tle wartości nominalnych
przychodów ze składek na ubezpieczenie zdrowotne w latach 1999 – 2005.
Wykres 13.
Źródło: dane b. UNUZ oraz NFZ
Należy zwrócić uwagę, że w 2002 nastąpił spadek przychodów kas chorych z tytułu składek
na ubezpieczenie zdrowotne o 403,5 mln zł w związku z wprowadzonymi w ustawach
„okołobudżetowych” na 2002 r. zmianami w zasadach opłacania składki na ubezpieczenie
zdrowotne, w tym z tytułu zmniejszenia podstawy wymiaru składki na ubezpieczenie
zdrowotne za bezrobotnych ze 100% do 40% wysokości zasiłku stałego z pomocy społecznej
oraz nie objęcia obowiązkiem wnoszenia składki za osoby bezrobotne, jeśli składkę opłacają
inni członkowie rodzin, przy utrzymaniu wysokości składki na poziomie 2001 r.
Tę niekorzystną sytuację zniwelowały w pewnej mierze dodatkowe przychody w wysokości
1,7 mld zł wynikające ze zmiany zasad ewidencjonowania wpływów ze składek
24
na ubezpieczenie zdrowotne (z kasowego na memoriałowy – tzw. 13 składka) oraz dodatnich
wyników finansowych kas chorych za 2001 rok. Środki te zostały przez kasy chorych
przeznaczone na częściowe pokrycie ujemnych wyników finansowych z lat poprzednich oraz
w większości na sfinansowanie świadczeń zdrowotnych.
Przyczyny zadłużenia spzoz.
Spadek realnej wartości wydatków publicznych na ochronę zdrowia w latach 1999-2005,
mierzonych relacją do PKB, nie pozwolił na finansowanie świadczeń zdrowotnych
udzielanych przez samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej w wysokości
pozwalającej na pełne zbilansowanie przychodów i kosztów działalności tych zakładów,
co powodowało pogorszenie wyniku finansowego tych zakładów. Zgodnie z kontrolą
przeprowadzoną przez Najwyższą Izbę Kontroli14, spadek wartości wyniku finansowego
zakładów
opieki
zdrowotnej
następował
wskutek
niezrównoważenia
kosztów
i zmniejszających się przychodów, co powodowane było zmniejszaniem ilości i cen
świadczeń kontraktowanych przez kasy chorych, które prowadziły konsekwentną politykę
finansową nastawioną na ograniczanie wydatków, zgodnie z zasadą samofinansowania
ubezpieczenia zdrowotnego, realizowaną poprzez równoważenie kosztów z przychodami
i zaciąganiem zobowiązań wobec świadczeniodawców w granicach planów finansowych kas
chorych. Powodowało to narastanie zobowiązań ogółem w samodzielnych publicznych
zakładach opieki zdrowotnej, które świadcząc usługi medyczne nie otrzymywały zwrotu
kosztów odpowiadającego ilości i jakości wykonywanych usług.
Ponadto zgodnie z art. 7 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej
(Dz. U. Nr 91, poz. 408 ze zm.) żadne okoliczności nie mogą stanowić podstawy do odmowy
udzielenia świadczenia zdrowotnego, jeżeli osoba zgłaszająca się do zakładu opieki
zdrowotnej potrzebuje natychmiastowego udzielenia świadczeń zdrowotnych ze względu
na zagrożenie życia lub zdrowia. Zakłady są więc zmuszone do udzielania świadczeń
niezależnie od wartości zawartych z kasami chorych kontraktów ponosząc koszty, które
nie są refundowane ani z ubezpieczenia zdrowotnego ani z budżetu państwa.
14
NIK. Informacja o wynikach kontroli gospodarki majątkiem pozostającym w dyspozycji samodzielnych
publicznych zakładów opieki zdrowotnej, przejętym od Skarbu Państwa przez jednostki samorządu
terytorialnego, w wyniku reformy administracji publicznej. Warszawa, marzec 2003.
25
Samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej zobowiązane są do udzielania świadczeń
pacjentom spoza systemu powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego, także tym którzy nie
mają możliwości zapłacenia za te świadczenia (osobom bezdomnym i cudzoziemcom).
Dotychczas oznaczało to, iż świadczeniodawcy w pełni finansowali wszelkie koszty związane
z udzieleniem tych świadczeń. Mając na uwadze powyższy problem, aktualnie w ustawie
o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przewidziano
finansowanie przez NFZ w ramach dotacji otrzymywanej z budżetu państwa, kosztów
świadczeń udzielonych pacjentom nieubezpieczonym, spełniającym kryteria dochodowe
określone w artykule 8 ustawy z dnia 12 marca 2004 roku o pomocy społecznej
(Dz. U. Nr 64, poz. 593). Umożliwi to zrównoważenie przychodów z kosztami w tym
zakresie.
Niejednolity system zawierania kontraktów przez kasy chorych (niektóre regionalne kasy
chorych zawierały różnej wartości kontrakty na takie same świadczenia zdrowotne)
przyczyniał się także do nieuzasadnionego zróżnicowania poziomu finansowania świadczeń
zdrowotnych, a tym samym powodował pogorszenie sytuacji finansowej niektórych zakładów
opieki zdrowotnej. Stosowane w niektórych kasach chorych zasady zawierania kontraktów
powodowały nieuzasadniony medycznie wzrost liczby hospitalizacji.
Zgodnie z informacjami pochodzącymi od świadczeniodawców oraz ich organów
założycielskich, w roku 2003 i 2004 występowały problemy związane z kontraktowaniem
świadczeń i alokacją środków na poszczególne regiony. Przede wszystkim odnosiło się
to do zróżnicowania ceny podstawowej jednostki rozliczeniowej (punktu) stosowanej
w kontraktowaniu świadczeń szpitalnych w poszczególnych oddziałach wojewódzkich
Funduszu. Ponadto często ceny proponowane przez Fundusz były nieadekwatne w stosunku
do rzeczywistych kosztów realizacji poszczególnych świadczeń. Istotnym czynnikiem
wpływającym na zadłużanie się jednostek opieki zdrowotnej była także przyjęta alokacja
środków pomiędzy poszczególne oddziały wojewódzkie NFZ, nie uwzględniającą w pełni
przepływu pacjentów do zakładów opieki zdrowotnej położonych poza granicami
województwa właściwego ze względu na miejsce zamieszkania pacjentów. Dotyczyło
to głównie jednostek specjalistycznych o uznanej renomie, w szczególności niektórych
szpitali klinicznych i instytutów naukowo-badawczych.
Niedofinansowanie ochrony zdrowia zarówno w ujęciu globalnym jak i poszczególnych
zakładów wymuszało przeznaczanie uzyskiwanych przychodów na zaspokojenie bieżących
potrzeb finansowych bez możliwości inwestowania w sprzęt i infrastrukturę. Zły stan
26
budynków szpitali bez możliwości inwestowania oraz nadmierna eksploatacja sprzętu
powodowała dekapitalizację bazy sprzętowej i ponoszenie znacznych kosztów
związanych z naprawą lub odnowieniem. Samodzielne publiczne zakłady opieki
zdrowotnej nie uzyskiwały także na ten cel wystarczających środków finansowych od
swoich organów założycielskich, tj. głównie jednostek samorządu terytorialnego z uwagi
na
również
bardzo
z wykorzystywaniem
trudną
przez
sytuację
zakłady
finansową
tych
dekapitalizowanego
jednostek.
sprzętu
W
i
związku
aparatury,
świadczeniodawcy ponoszą wysokie koszty napraw lub zakupów odtworzeniowych. Często
decyzje w tym zakresie podejmowane są bez analizy ich opłacalności. Na żadnym szczeblu
organizacji ochrony zdrowia nie jest prowadzona analiza stanu, potrzeb i stopnia
wykorzystania aparatury medycznej.
Samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej nie posiadają ustalonego wzorcowego
rachunku kosztów zakładów opieki zdrowotnej w układzie rodzajowym. Na podstawie
dotychczasowego
rachunku
kosztów
nie
można
w
sposób
obiektywny
ocenić,
czy świadczeniodawca prowadzi właściwą gospodarkę finansową w tym zakresie i czy koszty
przez niego ponoszone znajdują uzasadnienie. Pochodną tego zjawiska jest fakt, iż ceny
wynikające z kontraktów z płatnikiem nie pozostają w związku z kosztami
i niejednokrotnie wykonywane usługi są nierentowne.
Na wzrost zobowiązań zakładów wpływały także obciążenia z tytułu podatku
od nieruchomości, który do 2002 r. liczony był według najwyższej stawki tak, jak dla
działalności gospodarczej oraz brak możliwości odliczania podatku VAT. Szacuje się,
że w 2004 roku przewidywana wartość podatku VAT, którą samodzielne publiczne zakłady
opieki zdrowotnej wydatkują przy nabywaniu towarów i usług wyniesie ok. 955 mln zł.
Z uwagi na to, że usługi w zakresie ochrony zdrowia są zwolnione z podatku VAT, kwota
ta nie może zostać odliczona, a tym samym zwrócona zakładom.
Od 1 maja 2004 r. zwiększona została stawka VAT m.in. na przedmioty ortopedyczne
i artykuły pomocnicze z 0% do 7%, na usługi i materiały budowlane z 7% do 22% oraz
zmniejszona z 22% do 7% na zakupy między innymi sprzętu i aparatury medycznej,
materiałów medycznych i narzędzi.
Problem narastania zadłużenia szczególnie widoczny był w regionach, gdzie występowała
zbyt duża koncentracja szpitali publicznych nieuwzględniająca geograficznego
i zadaniowego charakteru dostępności do świadczeń. Najlepszym przykładem jest region
27
Dolnego Śląska, gdzie pomimo wysokiego poziomu zadłużenia zakładów opieki zdrowotnej
nie podejmowano działań racjonalizujących rozmieszczenie szpitali. W efekcie region ten
boryka się z największym zadłużeniem zakładów opieki zdrowotnej oraz największym
obciążeniem bieżących środków finansowych postępowaniem egzekucyjnym wszczynanym
przez organy administracyjne i sądowe.
Ponadto, jak wykazała kontrola NIK15, jedną z przyczyn rosnącego zadłużenia spzoz jest
nieefektywnie wykorzystywane łóżek szpitalnych, m.in. z powodu ich nadmiaru oraz braku
racjonalnie prowadzonej restrukturyzacji, nieprzystosowania organizacyjnego spzoz
do zmieniających
się
warunków
ekonomicznych,
społeczno-demograficznych
i epidemiologicznych. NIK wykazała, że działania restrukturyzacyjne były podejmowane
nieracjonalne i nie przyniosły w oczekiwanym stopniu poprawy wykorzystania łóżek
szpitalnych i sytuacji finansowo-ekonomicznej, ponieważ restrukturyzacja zakładów
dotyczyła głównie zatrudnienia. Ponadto nie podejmowano działań restrukturyzujących
zadłużenie szpitali.
W ocenie NIK16, w ramach realizacji Programu restrukturyzacji i przekształceń systemowych
w ochronie zdrowia, sfinansowano część kosztów odpraw i odszkodowań wypłacanych
pracownikom zwalnianym z publicznych zakładów opieki zdrowotnej, zakup aparatury
medycznej oraz wykonanie niektórych prac remontowych i modernizacyjnych w zakładach
opieki zdrowotnej. Wydatki te miały zwiększyć efektywność funkcjonowania publicznych
zakładów opieki zdrowotnej i przyczynić się do poprawy jakości udzielanych usług.
Restrukturyzacja samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej nie doprowadziła
w znacznej części jednostek do przekształcenia nadwyżki krótkoterminowych łóżek
szpitalnych w łóżka długoterminowe, osiągnięcia optymalnego wskaźnika ich wykorzystania,
zahamowania procesu zadłużania się szpitali i poprawy gospodarowania posiadanym
majątkiem.
Przyczyną dynamicznego narastania wartości zobowiązań w samodzielnych publicznych
zakładach opieki zdrowotnej były również regulacje prawne, które nie wymuszały
na organach założycielskich decyzji racjonalizujących sieć szpitali. Nie korzystano
z możliwości zmiany formy organizacyjno prawnej i przekształcenia zadłużonego
samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej w zakład budżetowy, gdyż
15
NIK, Informacja o wynikach kontroli wykorzystania łóżek szpitalnych w świetle prawidłowości rozliczeń
kosztów działalności placówek medycznych. Wrocław, czerwiec 2003.
16
NIK, Informacja o wynikach kontroli restrukturyzacji i przekształceń systemowych w ochronie zdrowia,
Warszawa, luty 2004.
28
skutkowałoby to brakiem możliwości zawierania kontraktów przez ten zakład z kasami
chorych. Prowadziło to do sytuacji, w której jednostki generowały ogromne zadłużenie a ich
organy założycielskie nie podejmowały decyzji o likwidacji.
Niekontrolowany wzrost wartości zobowiązań i fakt dopuszczania do występowania
zobowiązań wymagalnych wynikają także z braku skutecznych mechanizmów zarządzania
wprowadzanych w zakładach i właściwego nadzoru organów założycielskich, oraz braku
faktycznej odpowiedzialności spzoz i organów założycielskich za powstanie zobowiązań
spzoz. Jednostki samorządu terytorialnego będące organami założycielskimi zaniedbywały
podejmowanie działań dyscyplinujących kierownictwa zakładów opieki zdrowotnej
do poprawy efektywności gospodarowania. Wobec narastającego zadłużenia publicznych
zakładów opieki zdrowotnej sprawa ta nabiera pierwszoplanowego znaczenia, przede
wszystkim biorąc pod uwagę odpowiedzialność organu założycielskiego za wyniki finansowe
utworzonego zakładu opieki zdrowotnej, wynikającą z art. 60 ust. 3 i ust. 4 ustawy
o zakładach opieki zdrowotnej.
Narastający od lat poziom zobowiązań stał się przyczyną dynamicznego rozwoju wtórnego
obrotu wierzytelnościami ochrony zdrowia realizowanej przez podmioty prywatne
specjalizujące się w skupie zobowiązań, szczególnie jednostek ze sfery finansów publicznych.
Praktyka ta, jak potwierdziła NIK generowała w dłuższej perspektywie dodatkowe koszty
finansowe w formie odsetek od przejętych zobowiązań, a oferowana przez firmy „pomoc”
nabierała pejoratywnego znaczenia prowadząc publiczne zakłady opieki zdrowotnej
do pogłębiającej się zapaści finansowej.
Ponadto do przyczyn zadłużania należy zaliczyć ograniczenia prawne jednostek
samorządu terytorialnego w zakresie udzielania pomocy finansowej zakładom, dla
których są one organami założycielskimi. Art. 55 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej
wymienia określone cele, na które zakłady opieki zdrowotnej mogą dostawać dotacje
od organów założycielskich, wśród których nie ma możliwości przekazywania dotacji
na działalność bieżącą.
Ponadto, przyczyną wzrostu zadłużenia i kosztów funkcjonowania zakładów opieki
zdrowotnej jest limitowanie liczby świadczeń zdrowotnych wielkością kontraktu oraz
brak zapłaty za „nadwykonania”. Według danych NFZ wartość świadczeń zdrowotnych
wykonanych ponad limit wynosi 706,8 mln zł za 2003 rok i 1,3 mld zł za okres od stycznia
do sierpnia
2004
r.
Zobowiązania
Narodowego
Funduszu
Zdrowia
wobec
29
świadczeniodawców w okresie styczeń – sierpień 2004 r. uległy zmniejszeniu z kwoty
1.955,3 mln zł do kwoty 1.817,4 mln zł (o kwotę 137,9 mln zł, czyli 7,05 %). Zobowiązania
wymagalne uległy zmniejszeniu z kwoty 79,0 mln zł na dzień 31 stycznia 2004 r. do kwoty
43,5 mln zł na dzień 31 sierpnia 2004 r. (o kwotę 35,5 mln zł, czyli 44,94 %). Największą
kwotę zobowiązań wymagalnych (czyli 36,8 mln zł) na dzień 31 sierpnia 2004 r. wykazał
Zachodniopomorski Oddział NFZ. Kwota ta stanowi 85 % zobowiązań wymagalnych wobec
świadczeniodawców ogółem.
Należy zwrócić uwagę, że zgodnie z planem finansowym NFZ na 2005 rok, łączne nakłady
na świadczenia zdrowotne w roku 2005 w porównaniu do 2004 roku wzrosną o 6,45 %.
Wzrost środków finansowych łącznie na koszty świadczeń zdrowotnych w oddziałach
wojewódzkich wyniesie 5,17 %, tj. o kwotę 1.526.394 tys. zł (po wyłączeniu środków
przeznaczonych na zadania przypisane Centrali Funduszu), natomiast w zakresie lecznictwa
szpitalnego w 2005 roku w porównaniu do roku 2004 wzrost wyniesie 6,81 %.
Bariery prawne
W otoczeniu prawnym zakładów opieki zdrowotnej zbyt często dokonywane są zmiany,
szczególnie w zakresie systemu ubezpieczenia zdrowotnego i ustawy o zakładach opieki
zdrowotnej, co objawia się brakiem:
− stabilnych, jednolitych zasad kontraktowania, rozliczania umów i wyceny procedur
medycznych,
− podstawy prawnej do bezpośredniego finansowania przez podmiot, który utworzył zakład
jego działalności bieżącej. Limity zadłużenia jednostek samorządu terytorialnego nie
pozwalają na zwiększenie gwarancji i poręczeń w celu zapewnienia niższych kosztów
finansowania długu,
− czytelnego
w
obowiązku
przedmiocie
rozstrzygnięcia
dalszego
jego
przez
podmiot,
funkcjonowania,
jeśli
który
trwale
utworzył
utracił
zakład
zdolność
do regulowania swoich zobowiązań,
− bariery prawnej wyznaczającej granice zadłużenia. Zadłużenie przekraczające wartość
aktywów na koniec 2002 roku występowało w ponad 15 % ogólnej liczby spzoz,
a średni wskaźnik zadłużenia aktywów wynosił 50,1 %.
30
Reasumując, wśród głównych przyczyn historycznych trudnej ekonomicznie sytuacji
zakładów należy wymienić niejednolite i zmienne zasady kontraktowania i rozliczania
świadczeń przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Brak stabilności finansowej funkcjonujących
dziś jednostek wynika po części także z dokonanej w okresie reform prywatyzacji najbardziej
dochodowych
świadczeń
(podstawowa
opieka
zdrowotna,
ambulatoria,
laboratoria
diagnostyczne).
Brak jest efektywnego nadzoru właścicielskiego ze strony podmiotów, które utworzyły
samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej. Spore niedostatki występują również
w zakresie kompetencji menedżerskich osób kierujących działalnością zakładów. Nie jest
w pełni znana skala zjawiska obrotu wierzytelnościami spzoz. Proceder ten przebiega poza
kontrolą właściciela zakładów i może rodzić sytuacje patologiczne (np. celowe powiększanie
zadłużenia).
Zadłużenie spzoz powoduje również, iż dostawcy obawiając się o swoje płatności, uzależniają
sprzedaż na rzecz zakładu od natychmiastowej zapłaty, co poprzez „uwiązanie” gotówki nie
sprzyja zarządzaniu płynnością finansową.
Brak jest instrumentarium do efektywnego zarządzania strukturą świadczeniodawców.
Niewłaściwa lokalizacja terytorialna, nadmierna koncentracja, brak powiązania struktur
z obszarem występowania określonych potrzeb zdrowotnych, a także rozproszenie nadzoru
pomiędzy różne podmioty tworzące spzoz poważnie utrudnia w skali kraju organizację
i funkcjonowanie publicznej ochrony zdrowia.
Bez wątpienia na brak odważnych decyzji w zakresie przekształceń czy likwidacji zakładów
wpływają również czynniki polityczne i ludzkie, takie jak nacisk społeczny czy wpływ
określonych grup interesów lokalnych.
Praktyki te powodują uszczuplenie puli środków przeznaczonych na zakup istotnie
potrzebnych świadczeń, stąd tendencja płatnika do zaniżania kontraktów (efekt błędnego
koła). Nie bez znaczenia są tu dysproporcje pomiędzy poszczególnymi województwami,
których nie udało się przezwyciężyć wraz z likwidacją kas chorych. Dysproporcje te nie
pozostają bez wpływu na kondycję ekonomiczną świadczeniodawców w regionach o niższych
kwotach przypadających na jednego ubezpieczonego.
31
Obserwuje się również nieuzasadniony wzrost wydatków na leki, który powoduje, że coraz
mniej środków może być przeznaczanych na inne sfery ochrony zdrowia, w tym
na świadczenie usług medycznych.
Biorąc pod uwagę aktualny poziom zadłużenia spzoz oraz istniejące wyroki prowadzące
do zajęć wierzytelności, zakłady opieki zdrowotnej stoją przed ogromnymi wyzwaniami,
a zwiększone możliwości kontraktowania świadczeń zdrowotnych w ramach wzrostu
przychodów NFZ w 2005 r. nie zrównoważą przychodów z kosztami tych jednostek.
Konieczne jest podjęcie szybkich i skutecznych działań restrukturyzacyjnych. Propozycja
takich działań zawarta jest w projekcie ustawy o pomocy publicznej i restrukturyzacji
publicznych zakładów opieki zdrowotnej.
32
3. Działania zmierzające do zmniejszenia zadłużenia samodzielnych publicznych
zakładów opieki zdrowotnej – projekt ustawy o pomocy publicznej i restrukturyzacji
publicznych zakładów opieki zdrowotnej.
Z uwagi na narastające trudności finansowe samodzielnych publicznych zakładów opieki
zdrowotnej, konieczne jest podjęcie szybkich i intensywnych działań zmierzających
do opracowania rozwiązań systemowych, mających na celu uniemożliwianie dalszego
nadmiernego zadłużania się publicznych zakładów opieki zdrowotnej. Doraźna, jednorazowa
restrukturyzacja zadłużenia tych zakładów byłaby bowiem niewystarczająca dla trwałej
poprawy ich sytuacji.
W związku z powyższym, przygotowano projekt ustawy o pomocy publicznej
i restrukturyzacji publicznych zakładów opieki zdrowotnej oraz o zmianie niektórych ustaw,
który w listopadzie 2003 r. skierowany został do Sejmu RP (druk sejmowy nr 2278).
Projekt ustawy określa instrumenty restrukturyzacji zadłużenia i udzielania pomocy
publicznej publicznym zakładom opieki zdrowotnej, między innymi poprzez restrukturyzację
zobowiązań publicznoprawnych i cywilnoprawnych powstałych w okresie od dnia 1 stycznia
1999 r. do dnia 31 marca 2003 r., a także roszczeń pracowniczych wynikających z art. 4a
ustawy o negocjacyjnym systemie kształtowania przyrostu przeciętnych wynagrodzeń
u przedsiębiorców oraz o zmianie niektórych ustaw, tzw. „ustawy 203”.
Restrukturyzacja finansowa zakładów polegać może na:
-
umorzeniu wskazanych w ustawie zobowiązań publicznoprawnych (m.in. z tytułu
podatków wobec budżetu państwa oraz należności celnych, zobowiązań wobec PFRON,
składek na ubezpieczenie społeczne w części finansowanej przez płatnika oraz na Fundusz
Pracy, z wyjątkiem składek na ubezpieczenie emerytalne),
-
rozłożeniu na raty spłaty zobowiązań z tytułu składek na ubezpieczenie emerytalne,
składek na ubezpieczenie społeczne w części finansowanej przez ubezpieczonego oraz
składek na ubezpieczenie zdrowotne wraz z odsetkami za zwłokę,
-
zawarciu przez zakład ugody restrukturyzacyjnej z wierzycielami wierzytelności
cywilnoprawnych,
33
-
zawarciu przez zakład ugód z pracownikami w zakresie roszczeń wynikających z „ustawy
203”.
W celu uzyskania środków finansowych na restrukturyzację finansową, zakład może między
innymi emitować obligacje czy zaciągać kredyty bankowe, od których odsetki poręczane będą
przez Bank Gospodarstwa Krajowego.
Przyjęta przez Radę Ministrów 19 października 2004 r. autopoprawka do projektu ustawy
wprowadza dodatkowy instrument restrukturyzacji finansowej – pożyczkę z budżetu państwa.
Pożyczka udzielana będzie na wniosek zakładu opieki zdrowotnej, który w dniu złożenia
wniosku o pożyczkę spełnia następujące warunki:
1) uzyska postanowienie o wszczęciu postępowania restrukturyzacyjnego;
2) posiada projekt programu restrukturyzacyjnego pozytywnie zaopiniowany przez
Regionalny Komitet Sterujący oraz w odniesieniu do zakładów utworzonych przez
ministra, centralny organ administracji rządowej lub wojewodę także przez Ministra
Skarbu Państwa;
3) złoży pisemne oświadczenie o braku roszczeń oraz o nie wnoszeniu ich w przyszłości
wobec Narodowego Funduszu Zdrowia, Skarbu Państwa i innej jednostki sektora
finansów publicznych z tytułu zobowiązań wobec pracowników wynikających z tzw.
„ustawy 203”;
4) ustanowi zabezpieczenia na rzecz Skarbu Państwa na wypadek roszczeń wynikających
z niewypełnienia warunków umowy o pożyczkę w postaci zabezpieczenia rzeczowego
na majątku własnym, weksla in blanco lub zabezpieczenia udzielonego przez inny
podmiot;
5) złoży
pisemne
oświadczenie
o
wysokości
średniorocznego
zatrudnienia
w zakładzie w latach 2001 i 2002.
Pożyczka z budżetu państwa może być udzielona zakładowi tylko jeden raz, a jej maksymalna
kwota nie może być wyższa niż suma należności głównych z tytułu zobowiązań zakładu
wobec pracowników, wynikających z tzw. „ustawy 203“ powstałych w latach 2001
i 2002, obliczonych na podstawie średniorocznego zatrudnienia w tych latach w zakładzie.
34
Łączna kwota pożyczek z budżetu państwa nie może przekroczyć 2,2 mld zł. Oprocentowanie
pożyczki ustalono w wysokości 3% w stosunku rocznym.
Ustawa wskazuje również wyczerpująco, na jakie cele może być przeznaczona pożyczka,
tzn.:
-
w pierwszej kolejności na zaspokojenie roszczeń pracowników wynikających
z tzw. „ustawy 203“,
-
spłatę należności głównych z tytułu zobowiązań publicznoprawnych,
-
spłatę należności głównych z tytułu zobowiązań cywilnoprawnych, objętych ugodą
restrukturyzacyjną, rozłożonych na raty bądź z odroczonymi terminami spłaty,
-
pokrycie kosztów opłaty prowizyjnej dla Banku Gospodarstwa Krajowego.
Zawarcie umowy o pożyczkę następuje w okresie miesiąca od złożenia kompletnego wniosku
o pożyczkę. Środki z pożyczki wypłacane są w okresie roku od dnia podpisania umowy,
w trzech ratach:
1)
pierwsza rata w wysokości 50% kwoty pożyczki - nie później niż w okresie miesiąca
od dnia podpisania umowy o pożyczkę;
2)
druga rata w wysokości 25% kwoty pożyczki - nie później niż w okresie 3 miesięcy
od dnia podpisania umowy o pożyczkę, pod warunkiem że zakład przeznaczył pierwszą
ratę pożyczki na zaspokojenie należności głównych z tytułu roszczeń pracowników
wynikających z „ustawy 203” albo udokumentował, że zaspokoił roszczenia
pracowników wynikające z tej ustawy;
3)
trzecia rata w wysokości 25% kwoty pożyczki – po uzyskaniu prawomocnej decyzji
o warunkach restrukturyzacji.
Spłata należności głównej z tytułu pożyczki następuje nie później niż w okresie 10 lat od dnia
podpisania umowy o pożyczkę. Istnieje zatem możliwość spłacenia pożyczki, zgodnie
z harmonogramem spłat w okresie 10 lat lub w krótszym, a także możliwość jednorazowej
spłaty. Przedterminowa spłata należności głównej z tytułu pożyczki jest wolna
od dodatkowych opłat.
35
W przypadku, gdy zakład przekształci się w spółkę użyteczności publicznej, ustawa
przewiduje umorzenie z dniem wpisania spółki do rejestru przedsiębiorców:
1) 50% pozostałej do spłaty części należności głównej z tytułu pożyczki, gdy
przekształcenie w spółkę nastąpi w okresie 24 miesięcy od dnia wydania decyzji
o warunkach restrukturyzacji;
2) 25% pozostałej do spłaty części należności głównej z tytułu pożyczki, gdy
przekształcenie w spółkę nastąpi po upływie okresu, o którym mowa w pkt 1 i nie
później niż 5 lat od dnia wydania decyzji o warunkach restrukturyzacji.
Spłata odsetek od pożyczki następuje w okresach miesięcznych lub kwartalnych.
Niespłacenie dwóch kolejnych rat należności głównej lub dwóch kolejnych rat odsetkowych
oraz wykorzystanie pożyczki w sposób niezgodny z przeznaczeniem, może skutkować
postawieniem umowy o pożyczkę w stan natychmiastowej wykonalności.
Wszystkie czynności związane z udzieleniem pożyczki podejmowane są w imieniu Skarbu
Państwa przez Bank Gospodarstwa Krajowego. Wysokość opłaty prowizyjnej dla BGK
określona będzie w rozporządzeniu ministra właściwego do spraw finansów publicznych.
Jednym z elementów proponowanych zmian zmierzających do ograniczenia procesu
zadłużania samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej oraz stworzenia lepszych
niż dotychczasowe mechanizmów zarządzania i kontroli jest umożliwienie ich przekształcania
w spółki użyteczności publicznej.
Autopoprawka zakłada fakultatywność takiego przekształcenia, jednocześnie wprowadzając
bodźce ekonomiczne, w postaci umorzenia pożyczki z budżetu państwa, dla zakładów, które
przekształcą się w spółkę.
Projekt ustawy o pomocy publicznej i restrukturyzacji publicznych zakładów opieki
zdrowotnej oraz o zmianie niektórych ustaw, umożliwia ponadto przyznanie zakładowi, który
nie posiada zaległości w spłacie zobowiązań znanych na dzień 31 marca 2003 r. oraz nie
podlega
restrukturyzacji
finansowej,
dotacji
na
wsparcie
działań
polegających
na restrukturyzacji zatrudnienia, zmianach w strukturze organizacyjnej zakładu lub innych
działań mających na celu poprawę sytuacji ekonomicznej zakładu lub jakości świadczeń
zdrowotnych. Dotacji udziela na wniosek zakładu Minister Zdrowia, który określając
wysokość dotacji uwzględnia wysokość nakładów, które poniósł zakład podejmując działania
36
zmierzające do poprawy sytuacji ekonomicznej oraz wysokość planowanych nakładów na ten
cel.
Zakład składa wniosek do Ministra Zdrowia za pośrednictwem organu restrukturyzacyjnego
wraz z opinią podmiotu, który utworzył zakład, w terminie 2 miesięcy od dnia wejścia
w życie ustawy. Organ restrukturyzacyjny przekazuje wniosek wraz z oceną propozycji
wysokości dotacji i jej przeznaczenia.
Zgodnie z projektem ustawy w okresie od dnia wszczęcia postępowania restrukturyzacyjnego
do dnia wydania decyzji o umorzeniu albo o zakończeniu tego postępowania, wszczęte
postępowania egzekucyjne w zakresie należności objętych postępowaniem podlegają
zawieszeniu.
37