Oświadczenie dotyczące przeznaczenia węgla zakupionego od

...............................................................................................................
................................................................ , .....................................
(miejscowość i data)
imię i nazwisko
...............................................................................................................
kod pocztowy, poczta
...............................................................................................................
miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania
...............................................................................................................
nr PESEL
...............................................................................................................
nr dowodu osobistego
...............................................................................................................
nr komputerowy pracownika Spółki
...............................................................................................................
nr upoważnienia do deputatu
Oświadczenie
dotyczące przeznaczenia węgla zakupionego od Lubelski Węgiel „Bogdanka” S.A.
(osoba fizyczna, gospodarstwo domowe)
Oświadczam, że węgiel sortymentu ............................................................. zakupiony/odebrany w ramach deputatu węglowego
(niepotrzebne skreślić) w ilości ................................................ zostanie zużyty na potrzeby mego gospodarstwa domowego, w rozumieniu
art. 31a ust 2 pkt 3 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym (Dz. U. z 2011 r. Nr 108, poz. 626, z późn. zm.).
W przypadku zużycia odebranego węgla na cele inne niż zużycie przez gospodarstwo domowe i obciążenia w związku z tym Lubelskiego
Węgla „Bogdanka” S.A. podatkiem akcyzowym od tego węgla, zobowiązuję się niniejszym do uiszczenia na rzecz Spółki kwoty pieniężnej
pokrywającej wszelkie koszty poniesione z tego powodu przez Spółkę, w szczególności kwotę stanowiącą równowartość akcyzy zapłaconej
przez Spółkę na skutek zmiany przeznaczenia węgla, powstałych ubytków w trakcie transportu, odsetki skarbowe za zwłokę, koszty i
opłaty związane z decyzją lub ustaleniem odpowiedniego organu, w tym koszty postępowania podatkowego, kontrolnego lub kontroli
podatkowej, koszty ewentualnych monitów i upomnień.
Lubelski Węgiel „Bogdanka” S.A. w Bogdance [21-013, Puchaczów] przetwarza dane osobowe nabywców węgla i osób ich reprezentujących dla celów związanych z
warunkami prawnymi zwolnienia węgla od akcyzy na podstawie ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym. Osoba udostępniająca swoje dane ma prawo dostępu
do ich treści oraz ich poprawiania. Podanie danych osobowych jest dobrowolne.
...............................................................................................................
(czytelny podpis odbiorcy)
Adnotacje LWB:
...............................................................................................................
Sprawdzono dane z dowodem osobistym
(podpis pracownika Spółki)
DD nr
...............................................................................................................
WZ nr
...............................................................................................................
FVAT nr ...............................................................................................................