W n i o s e k o przyznanie środków finansowych utrzymania lokalu

Załącznik nr 4a do Uchwały Nr 20/108/15 Zarządu Powiatu Siemiatyckiego z dnia 2 czerwca 2015 roku w
sprawie przyjęcia zasad przyznawania środków na realizację zadao rodzinnych form pieczy zastępczej
wypełnia PCPR
Wniosek
o przyznanie środków finansowych utrzymania lokalu mieszkalnego w budynku wielorodzinnym
lub domu jednorodzinnego w którym jest prowadzony rodzinny dom dziecka lub zamieszkuje
rodzina zastępcza
Częśd A:
Dane i informacje o rodzinie zastępczej
rodzinny dom dziecka
zawodowa
niezawodowa
niepotrzebne skreśl
I. dane osobowe
nazwisko i imię
adres zamieszkania
telefon do kontaktu
wypełnij
Częśd B:
Dane i informacje o przedmiocie wniosku
I.
informacje o lokalu mieszkalnym (liczba osób zamieszkujących w tym liczba dzieci i osób pełnoletnich
przebywających w pieczy zastępczej)
wypełnij
II. udokumentowane rodzaje wydatków
czynsz
najem
1 abonament telewizyjny-telewizja
publiczna i 1 abonament radiowy
odbiór nieczystości stałych i płynnych
energia elektryczna i cieplna
dźwig osobowy
woda
antena zbiorcza
gaz
usługi telekomunikacyjne-1 abonament
telefoniczny i 1 abonament internetowy
zaznacz x
III.
kwota wnioskowanego świadczenia ……………..……………………..………………………………………………………….. zł.
Załącznik nr 4a do Uchwały Nr 20/108/15 Zarządu Powiatu Siemiatyckiego z dnia 2 czerwca 2015 roku w
sprawie przyjęcia zasad przyznawania środków na realizację zadao rodzinnych form pieczy zastępczej
IV.
świadczenie proszę przekazad na rachunek bankowy ……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………..
Informacje koocowe:
1.
2.
3.
Oświadczam, że zapoznałam/zapoznałem się z „Zasadami przyznawania środków na realizację zadao
rodzinnych form pieczy zastępczej”, w pełni je akceptuję, a w szczególności zobowiązuję się do
rozliczenia przyznanego dofinansowania pod rygorem zwrotu jak za świadczenie nienależnie pobrane.
Pouczony/a o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 kodeksu karnego oświadczam, że
podane we wniosku informacje są prawdziwe, o zmianach zobowiązuję się informowad w ciągu 14 dni
od ich zaistnienia.
Oświadczam, że wyrażam zgodę na umieszczanie i przetwarzanie moich danych osobowych
znajdujących się w bazie PCPR w Siemiatyczach, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku O
ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 roku, poz. 1182 z późniejszymi zmianami)
czytelny podpis wnioskodawcy
ocena koordynatora rodzinnej pieczy zastępczej
wypełnij
…………………………………………………………………
podpis
decyzja kierownika jednostki
wypełnij
……………………………………………………………
podpis