Pieczątka Podmiotu Leczniczego
Transkrypt
Pieczątka Podmiotu Leczniczego
…………………………………….. miejscowość, data ...………………………..………………………. pieczątka podmiotu leczniczego Pracownia Serologii/Immunologii Transfuzjologicznej/Laboratorium Zgłoszenie odczynu poprzetoczeniowego Kwalifikacja do podania immunoglob. anty-D Ciężarne Identyfikacja alloprzeciwciał Pacjenci szpitala Pacjenci inni (np. z przychodni, ambulatoryj ni) Biorcy krwi Grupa krwi i przeglądowe badanie przeciwciał Próby zgodności Rodzaj i liczba badań w 2015 roku (01.01-31.12.2015) Oznacz. fenotypów czerwonokrwinkowych poza układem ABO i Rh/D/ Nazwa i adres Pracowni Liczba wydanych Identyfikacyjnych Kart Grup Krwi Pracownie i badania immunohematologiczne wykonywane na terenie podległym merytorycznie RCKiK w Lublinie Liczba pracowników uprawnionych do wykonywania badań immunohematologicznych .......................................................................................................... Liczba diagnostów laboratoryjnych posiadających uprawnienia immunohematologiczne ......................................................................................................... Liczba diagnostów serologów posiadających specjalizację z laboratoryjnej transfuzjologii medycznej .................................................................................. Liczba diagnostów serologów będących w trakcie realizacji specjalizacji z laboratoryjnej transfuzjologii medycznej ........................................................... Liczba pozostałych diagnostów posiadających specjalizację z laboratoryjnej transfuzjologii medycznej ................................................................................. Kierownik Pracowni (tytuł, imię i nazwisko, specjalizacja, nr tel. kontaktowego, e-mail): ........................................................................................................ ....................................................................................................................................................................................................................................................... …………………………………...…………… pieczątka, data i podpis Kierownika Jeśli w danej Pracowni nie wykonuje się badań wyszczególnionych w rubryce, wpisać znak „--” Jeśli dana Pracownia nie wydaje wyników grup krwi w postaci Identyfikacyjnych Kart Grup Krwi, wpisać znak „--” Pracowni Serologii/Immunologii Transfuzjologicznej/Laboratorium lub Osoby Odpowiedzialnej z w/w Pracownię