Deklaracja o wysokości opłaty za

Załącznik nr 1
do Uchwały nr XXXV/441/2013
Rady Miejskiej w Szklarskiej Poręby
z dnia 08.04.2013 r.
1.PESEL/NIP
Deklaracja o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi - nieruchomości na których
zamieszkują mieszkańcy oraz nieruchomości, na których w części zamieszkują i w części nie zamieszkują
mieszkańcy
Podstawa prawna: Ustawa z 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (tekst jednolity: Dz. U. z 2012 r., poz. 391 z późn. zm.)
Składający:
Właściciel nieruchomości, na której zamieszkują mieszkańcy w rozumieniu ustawy o utrzymaniu czystości i porządku w gminach
Termin składania: Pierwszy termin składania do 30 kwietnia 2013 r. lub w ciągu 14 dni od dnia zamieszkania albo 14 dni od dnia, w którym nastąpiły zmiany
danych określonych w deklaracji
A. Miejsce składania deklaracji
2. Nazwa i adres siedziby organu, do którego należy złożyć deklarację:
Urząd Miejski w Szklarskiej Porębie
ul. Buczka 2, 58-580 Szklarska Poręba
B. Obowiązek złożenia deklaracji
Obowiązek złożenia deklaracji wynika z art. 6m ustawy
3. Cel złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat)
złożenie deklaracji
korekta deklaracji (data zaistnienia zmian ____-____-________)
C. Podmiot zobowiązany do złożenia deklaracji
4. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat)
właściciel nieruchomości
współwłaściciel
najemca, dzierżawca
użytkownik wieczysty
zarząd nieruchomości wspólnej
inny
D. Dane identyfikacyjne
D1. Osoba fizyczna (nie prowadząca działalności gospodarczej)
5. Nazwisko
7. Nazwisko rodowe
6. Imiona
8. Nr telefonu
9. Adres e-mail
D2. Pozostałe podmioty (osoby prawne i osoby fizyczne prowadzące działalność gospodarczą)
10. Nazwisko i imię/nazwiska i imiona wspólników/nazwa pełna
11. Nazwa skrócona
12. Nr KRS/REGON
14. Nr telefonu
13. Klasa PKD
15. Adres e-mail
16. Osoby upoważnione do reprezentowania:
Sposób reprezentacji:
D3. Dane nieruchomości na terenie której powstają odpady
nieruchomość na której zamieszkują mieszkańcy
nieruchomość na której w części zamieszkują mieszkańcy i w części nie zamieszkują mieszkańcy
17. Ulica
18. Nr domu
20. Kod pocztowy
21. Poczta
19. Nr lokalu
22. Inne
D4. Adres do korespondencji - jeżeli inny niż adres nieruchomości
23. Kraj
24. Ulica
25. Poczta
E. Dane dotyczące przedmiotu opłaty
26. Oświadczam, iż odpady z nieruchomości będą zbierane w sposób:
selektywny
zmieszany
1
F. Opłata za gospodarowanie odpadami komunalnymi na nieruchomościach wyposażonych w wodomierze
28. Średniomiesięczne zużycie wody [m3]
27. Stawka [zł]
30. Miesięczna kwota opłaty:
29. Wartość [zł]
zł
G. Opłata za gospodarowanie odpadami komunalnymi na nieruchomościach niewyposażonych w wodomierze
31. Stawka [zł]
32. Powierzchnia lokalu [m2]
33.Wartość [zł]
34. Miesięczna kwota opłaty:
zł
H. Oświadczenie i podpis osoby składającej deklarację
Oświadczam, że znane mi są przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością.
35. Nazwisko i imię
36. Data i podpis
I. Lokalizacja pojemników na odpady
37. Oświadczam, że pojemniki na odpady komunalne zlokalizowane są/będą:
J. Dodatkowe
38. Na nieruchomości znajduje się kompostownik:
tak
nie
39. Na nieruchomości znajduje się:
przydomowa oczyszczalnia ścieków – pojemność …………..
bezodpływowy zbiornik na nieczystości ciekłe – pojemność ……………
nieruchomość podłączona jest do miejskiej sieci kanalizacyjnej
40.
liczba osób zamieszkałych na nieruchomości : ……………………….
powierzchnia nieruchomości: ……………. m2
41. Liczba lokali w nieruchomości (wypełnia tylko zarząd nieruchomości wspólnej): ……………
Pouczenie
W przypadku nie wpłacenie w określonych ustawowo terminach kwoty opłaty lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi
podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji
(dz.U. z 2005 r. Nr 299, poz. 1954 z późn .zm.).
K. Adnotacje Organu
2