Pobierz wniosek o kredyt - Bank Spółdzielczy w Ostrowi Mazowieckiej

Data wpływu ........................................
Wpisano do rejestru wniosków pod numerem ........................................
Bank Spółdzielczy w Ostrowi Maz
Oddział w Ostrowi Maz
Wniosek
o udzielenie kredytu inwestycyjnego z dopłatami Agencji Restrukturyzacji
i Modernizacji Rolnictwa do oprocentowania z linii o symbolu .............
I. IFORMACJE O WNIOSKODAWCY:
Imię i nazwisko / Nazwa (firma)
Wnioskodawcy
Adres Wnioskodawcy
(województwo, powiat, gmina, kod, poczta, ulica, nr domu,
nr mieszkania)
Tel./fax
e-mail
PESEL
(dot. Wnioskodawców będących osobami fizycznymi)
Numer i seria dowodu osobistego,
termin ważności i przez kogo wydany
NIP
REGON
(dot. Wnioskodawców będących przedsiębiorcami)
Forma prawna Wnioskodawcy
1
Numer w Krajowym Rejestrze Sądowym, lub
Numer w Ewidencji Działalności Gospodarczej
Oznaczenie sądu, w którym przechowywane są
akta rejestrowe Wnioskodawcy
Wysokość kapitału zakładowego
(dotyczy spółek z ograniczoną odpowiedzialnością,
akcyjnych i komandytowo-akcyjnych)
Wysokość kapitału wpłaconego
(dotyczy spółek akcyjnych i komandytowo-akcyjnych)
-
Osoba do kontaktu:
imię i nazwisko
tel.
e-mail
II.
IFORMACJE O KREDYCIE:
Kwota kredytu
złotych .........................................................
(słownie złotych ..............................................
..........................................................................
.........................................................................)
Okres kredytowania
od ...........................................
do ............................................
Cel inwestycji
(zgodny z określonym w planie inwestycji)
Przeznaczenie kredytu
(przedmiot kredytowania zgodny z planem inwestycji)
Wkład własny Wnioskodawcy, związany
z realizowaną inwestycją
złotych ................................................................
w formie: ..............................................................
...............................................................
...............................................................
..............................................................
...............................................................
2
Koszty ogólne bezpośrednio związane
przygotowaniem i realizacją inwestycji
z
złotych .............................................................,
co stanowi .......% kwoty kredytu
Sposób postawienia kredytu do dyspozycji:
Data
...................................
Kwota
....................................
..................................
....................................
...................................
....................................
Karencja w spłacie kredytu do dnia
Ostateczny termin spłaty kredytu
wraz z odsetkami
Sposób spłaty kredytu
Sposób spłaty odsetek
1)
Proponowane zabezpieczenie spłaty kredytu
2)
3)
4)
5)
6)
7)
miesięcznie
kwartalnie
inny (podać jak ..............................................)
miesięcznie
kwartalnie
inny (podać jak ..............................................)
.........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
..........................................................................
...........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
.........................................................................
Oświadczam/oświadczamy, że proponowany powyżej w pkt. ........ przedmiot zabezpieczenia kredytu
nie jest obciążony prawami osób trzecich
jest obciążony prawami osób trzecich
3
III.
INFORMACJE O POSIADANYCH RACHUNKACH
Nazwa Banku
IV.
Rodzaj rachunku
Numer rachunku
INFORMACJA O POSIADANYM MAJĄTKU
Rodzaj
Adres
Przybliżona
wartość rynkowa
Nr KW i Sąd
prowadzący
Rodzaj
Marka
Rok produkcji
Przybliżona
wartość rynkowa
Kwota
Waluta
Okres lokaty
Nazwa Banku
NIERUCHOMOŚCI
POJAZDY
OSZCZĘDNOŚCI
Rodzaj
Ilość
Wartość
PAPIERY
WARTOŚCIOWE
Rodzaj
Przybliżona wartość rynkowa
POZOSTAŁE
V.
INFORMACJA O ZOBOWIĄZANIACH
Kwota
zobowiązania
i waluta
Kwota
pozostała do
spłaty
Rata
miesięczna*
...................*
kredyt
.......................
kredyt
.......................
Limit kredytu
w rachunku
....................
Limit karty
kredytowej
pożyczka
......................
gwarancja
......................
4
Termin
zapadalności
zobowiązania
Nazwa
Banku
Zabezpieczenie
VI.
INFORMACJA O INNYCH ZOBOWIĄZANIACH
Kwota zobowiązania
i waluta
Termin zapadalności
zobowiązania
Podmiot na rzecz, którego
powstało zobowiązanie
udzielone poręczenia
wymagalne
zobowiązania wobec
osób trzecich (np. ZUS,
KRUS, Urząd
Skarbowy, in.)
VII.
INFORMACJA O POSIADANYCH NALEŻNOŚCIACH
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
VIII. INFORMACJE INNE
1. Ubiegam/ubiegamy się o kredyt / pożyczkę* w innym banku (nazwa banku, cel kredytu,
wnioskowana kwota kredytu, termin spłaty, proponowane zabezpieczenie spłaty kredytu):
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
2. Oświadczam/oświadczamy, że nie jest / jest* prowadzone przeciwko mnie/nam postępowanie
egzekucyjne
3. Oświadczam, że nie jestem / jestem*: - emerytem*
- rencistą*
4. Oświadczam/oświadczamy, że zostały mi/nam przekazane informacje, o których mowa w art. 24
ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz. 883 z późn.
zm)
5. Oświadczam/oświadczamy, że wszystkie informacje zawarte we wniosku i załączonych dokumentach są prawdziwe i kompletne, według stanu na dzień złożenia wniosku.
6. Upoważniam/upoważniamy Bank do sprawdzenia wiarygodności danych zawartych we wniosku
i załączonych dokumentach
7. Prawdziwość danych zawartych we wniosku potwierdzam/potwierdzamy własnoręcznym
podpisem/podpisami, pod rygorem odpowiedzialności karnej z tyt. art. 297 § 1 ustawy z 6.06.1997
roku Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.)
5
IX.
DO WNIOSKU ZAŁĄCZA SIĘ NASTĘPUJĄCE ZĄŁĄCZNIKI:
1) Plan inwestycji,
2) .............................................................................................................
3) .............................................................................................................
4) .............................................................................................................
5) .............................................................................................................
6) .............................................................................................................
7) ……………………………………………………………………….
8) ……………………………………………………………………….
9) ……………………………………………………………………….
10) ……………………………………………………………………….
11) ……………………………………………………………………….
12) ……………………………………………………………………….
13) ……………………………………………………………………….
14) ……………………………………………………………………….
15) ………………………………………………………………………
16) ………………………………………………………………………
17) ……………………………………………………………………….
18) ……………………………………………………………………….
19) ……………………………………………………………………….
20) ……………………………………………………………………….
.....................................................
.................................................
(miejscowość i data)
(pieczątka i podpisy Wnioskodawcy)
*niepotrzebne skreślić
6