I`31l31u*r` gm+nn4 b gbft g g nBA evlalg. .?.ultncla

, ^ntl\
,l ,t'/n"
(
; i-r is-Z ,1 i
*,S!l'-i:l:::.i-!:11^i.it'i
MAJATKowp
OSWTADCZENIE
,
w6jta, zastgpcy w6jta, sekretarza gminy, skarbnika
organizacyjnej gminy, osoby zarz4dzajqcej i czlonka organu
prawn? oraz osoby wydaj4cej decyzje administracyjne w imie
'
;1//i )- !Y'r, 11
ae.rr'
,'.
't
{-}
r
I
i
fi},;I:tftiei$,ivngkl.:lUdnd5tfti I
gm+nn4
bgbftg
I'31l31u*r'
(miejscowoS6)
Uwaga:
1. Osoba skladaj4ca o5wiadczenie obowipzana jest do zgodnego z prawd4, starannego i
zupelnegowypelnienia kaZdej z rubryk.
2. Jeieli poszczeg6lne rubryki nie znajdujA w konkretnym przypadku zastosowania,
nileLy wpisad "nie dotvczv".
3. Osoba skladaj4ca oSwiadczenieobowi4zana jest okreSlid przynaleLnoSdposzczeg6lnych
skladnik6w maj4tkowych, dochod6w i zobowiqzarfido maj4tku odrgbnego i maj4tku
objgtego malZerisk4wsp6lnoSci4maj4tkow4.
4. O5wiadczeniemaj4tkowe dotycry maj4tku w kraju iza granicq.
5. O5wiadczeniemaj4tkowe obejmuje r6wnie2 wierzytelnoScipienigZne.
6. W czgSci A oSwiadczenia zawarte s4 informacje jawne, w czg5ci B zal informacje
niejawne dotycz4ce adresu zamieszkania skNadaj4cegooSwiadczenie or^z miejsca
poloZenianieruchomoSci.
cz4scA
Ja, nitejpodpisany(u), ..&r?,rUfi*f,.
oraz nazwisko rodowe)
* ....fur&.Koi#8.
urodzony(a).0.q..A+.*..19G.6
g nBAevlalg..?.ultncla"te
...rwr...b....ut
i ;i;;;;ffi.il,
:
,tuno*isko
lubfunkcja)
po zapoznaniusig zprzepisarrriustawyz dnia2l sierpnia1997r. o ograniczeniuprowadzenia
przez osobypelni4cefunkcjepubliczne(Dz. U. Nr 106, po2.679,
dzialalno3cigospodarczej
.Nr26,poz.
9o
, 2 . 4 8 3 , 2 2 0 0r 0
2 1 9 9 8r . N r 1 1 3 , p o z . 7 1i N
5 r 1 6 2 , p o z1. 1 2 6 , 2 1 9 9 9 r . N r 4 p
306orazz 2002r. Nr I 13, poz.984 i Nr 214,poz. 1806)orazustawyz dnia8 marca1990r. o
gminnym(Dz. U. z 2001r. Nr 142,poz. l59l oraz22002r. Nr 23, poz.220,Nr 62,
samorzqdzie
poz.558,Nr 113,poz.984,Nr I 53, poz. 127| i Nr 214,poz. 1806),zgodniez art.24htej ustawy
o5wiadczam,2e posiadam wchodzqce w sklad malzeriskidj wsp6lno3ci maj4tkowej lub
m6j maj4tekodrgbny:
stanowi4ce
L
.ruia...9Lnk
- SrodkipienigZne
w walucieobcej:...............ALn....dnI.....
zgromadzone
...d9.IA................
..Arlfu
papiery wartoSciowe:
II.
tytul prawny:
2. Mieszkanie o
prawn
tvtur
ailrtla*kta
v,.......fn
3. Gospodarstwo
rolne:
.rospoi. rnr.
r-*l nad.. .maa.aftkr,np- -d-1'--|
rodzajgospodarst*ut
.........1!aiQ. o[o+-
powierzchnia:
rodzajzabudowy:
.............(.|/LLQ.......c*r9d.-........................
tytulprawny:....................fuun.....M
:'*
*":
::':::i:-:::t];n'"tli*::::* :::*
* -s'k'sci
:
4. Inne nieruchomoSci:
III.
Posiadam
udzialyw sp6lkach
- nalelypodailiczbEi emitenta
handlowych
udzial6w:..
UrlA.. .d,Of
-
. ..AIUA
........Lttp...o|AL
udzialyte stanowi4pakierwigkszyniz lTyoudzial6ww sp6lce....
.........ft.W.0....a(Rt.
;;;;,;,;;;i,;;;;;;";;.il;;;";;;;;;";,
tr m.'
ry.
Posiadam
akcjew sp6lkachhandlowych- nalelypoda6liczbgi emitentaakcji:..Llhi?....d.g*..
.a'da....dn*:
;;;;"""-#;;;;;;,;:;':-.;;;;;,;.;"'.
.
t
Ztego tytuluosi4gn4lem(Elam)
w rokuubieglymdoch6dw wysokoS
ci:.........!!,tie......d.OL.=...
......
.ki-e...dn.+.*....
9o'ota
J
v.
Nabylem(am) (nabyl m6j malhonek, z wyl4czeniem mienia przynalelnego do jego maj4tku
odrgbnego) od Skarbu Pafstwa, innej paristwowej osoby prawnej, jednostek samorz4du
terytorialnego, ich zwi4zk6w lub od komunalnej osoby prawnej nastgpujqce mienie, kt6re
podlegalozbyciu w drodze przetargu- nale?ypoda6opis mienia i datg nabycia, od kogo:
......-....'......
......-Mie,...'d&'."'
, ........
;;....:...
....,..
:A,iltA'...dAI
-.. .
VI.
(nalezypodai formgprawn4i przedmiotdzialalnoSci):
Prowadzgdziataln&egospodarczqz
L
'
t
l
- osobiscie.............. {ltb dp.t..............
-
wsp6lniez innymi osobami
Aig..de.L....
.t.'-.....
....n^tp.....ot
Ztego tytulu osi4gn4lem(glam) w roku ubieglym przychod i doch6d w wysokoSci:
ZarzqdzamdzialalnoSci4gospodarczqlubjestemprzedstawicielempelnomocnikiemtakiej
dzialalnoSci(nalezy podad formg prawn4 i przedmiot dzialalnoSci):
2.
wsp6lniez innymiosobami..'..Mi^g...dAE
w roku ubieglymdoch6dw wysokoSci:.............
Ztego tytulu osi4gn4lem(glam)
rt'u',.Q
daf
VII.
1'W s p 6 l k a c h h a n d l o w ych (n a zw a ,siedzibasp6lki) :' ' .' ..t' L;e"..dpt-
.,./.|^iQ.
....
...,...
dnl.^ ..................
-
jestemczlonkiemzarzqdu(od
kiedy):............,.....
All,,Q.....db.[.'...............
-
jestemczlonkiemradynadzorczej
(od kiedy):......,.tUiQ . ..'.d?P..
*
*
-::
*--l-"
*:.::-:::':-::::-l
:'* ::* ffi'#t"
:
-
jestemczlonkiemkomisjirewizyjnej(od kiedy):.........-^1{'8.M;
.
At^"a...dak^..
.AL^A..&t.,..........
-
jestemczlonkiemzarzydu(odkiedy):
-
jestemczlonkiem
(odkiedy):
radynadzorczej3
-
jestemczlonkiemkomisjirewizyjnej(odkiedy):
. . . . .AJ';,L.....dnt^
................11l/.rtf.,,,......dnt*
(LLrA......dAt*
4
z tegotytuluosi4gn4lem(Eram)
w rokuubieglym
doch6d
w wysokos
ci:..aLLg....d,oL."........
rt"uL..-......d"aL3. W fundacjach
prowadz4cych
dzialalnoSi
gospodarcz4:................
MiA.........e.1pt.
. ;.;,.;;;;;;;;,:^."r,ffi,,#:
-
jestemczlonkiemradynadzorczej
(odkiedy):
jestemczlonkiem
komisjirewizyjnei(odkiedy):
.M;,,g....dn1-.*.............
w roku ubieglymdoch6dw wysokosci:....ALig,...dAL.,........
t,t:
:,"*
....{.14,tL,..a1/Ob._.,..
:-:::*"m(elam)
......
dal. ^
arr*g-....
VIII.
Inne dochodyosi4ganez tylulu zatrudnienialub innej dzialalnoSci zarobkowej
lub zajE6,z
.fio....qnol&......
IX.
Skladniki mienia ruchomegoo wartoScipowyZej 10.000 zlotych(w przypadku
pojazd6w
mechanicznychnale|y
podai markg,modeli rok produkcji!:....r:lrLi.e.....dot.r.
M;,e".....fu|:.
.
. . .
.....rd...:.
'I'lA'e""'dnI':"
... M;a.,.ilo[:...
........
tui*.....d,a.t
.,.
I NiewlaSciwe
' Nie dotyczy skreSlii.
dziararnosci,wyw6rc
zej wrornictwiew zakresie
i
zakresie
y,
gospodarst*u
.od'ri.rrr"go.
Pryi"
' Ni
e dotyczy rad nadzoiczy cnrpor^iJi.rri
mi eszkaniowvch.