oSwt,locznmn MAJATKowE O*{aeg.p.z). anir d.y`*PA}

Zal4cznik
Frezesa
ru I do roryorz,4dzenia
RadyMinisr6w
zdnia26lutego
(Dz.U.Nr34,poz.282)
2003r.
oSwt,locznmn
MAJATKowE
radnegogniny
O*{aeg.p.z).
(nicjseowofd)
anird.y'*PA}-*/o,'
Uwage:
1. Osoba skladaj4ce o5wiadczenieobowiqSanajest do zgodnego z prawdq starannego
i zupehego wypehienia kaZdej z rubryk"
2. Jeieli poszczeg6lnerubryki nie znajdujq w konkretnym przypadku zastosowania,
'
naleiy wpisad-nie dotvczy'.
3. Osobaskladaj4ca oiwiadczenie obowi4zanajest okre5lid pwynzleilno$d poszczeg6lnych
skladnik6w maj4tkowych, dochod6w i zobowi4zarfldo mai4tku odrpbnego i majqtku
objptegomalieisk4 wsprilno3eiqmaj4tkowl
4. Oswiadczenieo stanie maj4tkowym dotyczy maj4tku w kraju i za gqanic+
5. O5wiadczenieo stanie maj4tkowym obejmuje rfiwnielwierzytelno5ci
pienigae.
6. \{ czgici A o$wiadczenia zawarte s4 informacje jawng w czgici B zaf informacje
niejawne dotycz4ce adresu zamieszkania skladaj4cego oSwiadczenie orfrz miejsca
poloZenianieruchomoSci
CZ{SC A
(a),.n !!1.P..?..2.EJ.........e!.!.P.1:l.tE.+!1.e7.......
Ia uzejpodpisany
v
(imioaai mzwiskooraznazwiskorodowe)
urodzony1a1....l.',..a.9.'.rt.Q.5.9..L..........'...*.'..0e*w.!n.u........
I.
Zasobypieniqzne:
- Srodki
pienigzne
zgromadzone
polskiej:
w walucie
- papiery wartoiciowe:
e.?
.dtk
'/
*l
.."*!,..2.. se/t'.
/t
na kwote:
tyfuiprawn
r, .........,& :..*. i {-....e.&..?.a.:.
ro dzajgospodarsfwa: ......
r^4 .2..+..4-4I Ixj
o wartoSci:
../...........
..
rcdzaj zabudowy:
t5rtulprawny:..............
Ztego tytulu osi4gn4lem(elam)
w roku ubieglymprzych6di doch6dw wysoko$ci:.............
4. Inne nieruchomoSci:
powierzchni"'
*:.
,........
o wartoSci:
*
7
ilI.
1 . Posiadam udziafu w sp6lkach handlowych z udzialem gminnych os6b prawnych lub
:':::***:*":n:i',Jff:::::r-nateiypodaiticzbEiemitentardziatow:
...........2.......
.. .ry .4/
/
:TJ
udziatyte stanowiqpakiet
wiqkszyni?l0 %oudzialow
w sp6lce:.,./,Ur..a...*..k
ry
Ztegotytutuosi4gn4lem(elarn)
w roku ubieglymdoch6dw wysokoSci: .....V..tt.L.J..4 ' . ,*' .
/
................/
2. Posiadam:udzialyw innych sp6lkachhandlowych-nale|y podai liczbEi emitenta udzial6w:
Ztego tytutuosi4gn4lem(Elam)
w roku ubieglymdoch6dw wysokoici:
,...../.H.7 .q./&4,,^a
TV.
1. Posiadam akcje w sp6lkach handlowych z udzialem gminnych os6b prawnych lub
przedsiqbiorc6w,
w kt6rychuczestnicz4takie
osoby-nale|y podai liczbqi emitentaakcji:
*:4
akcjete stanowi4pakiet
wiqkszynill0 % akcjiw sp6lce:
2,
Ztego tytuluosi4gn4lem(Elarn)
w rokuubiegtymdoch6dw wysokoSci:
4*wry
\t
V.
Nabylem(am) (nabyl m6j malhonek, z wyl4czentem mienia przynalehnego do jego maj4tku
odrqbnego) od Skarbu Panstwa, innej panstwowej osoby prawnej, jednostek samorz4du
terytorialnego,ich zwirykow lub od komunalnejosobyprawnej nastqpuj4cemienie, kl6re podlegalo
zbyciu w drodzeprzetargt-nale|y podat opis mienia i datqnabycia,od kogo:
.r..r..**i*-..47
w
gospodarczq(talery
............
l. Prowadzg
dzialalnofi(,
poda6formgprawn4iprzedmiot
dzialalnoSci)'
-/'/
. . . . . . a7-<7
8 . . . . . . .L. . . . . eOffi,t
. . . . . . . . . . . . u4
.r...t
.....
- osobiScie
/
- wsp6tniez innymi osobami
Ztego tyfuiuosi4gn4lem(elam)
w rokuubieglymprrych6di doch6dw wysokoSci:
Zarzqdzarn dzialalnoSci4 gospodarcz4lub jestem przedstawicielem pelnomocnikiem takiej
(nale\ podai formEprawn4i przedmiotdzialalnoSci):
dzialalnoSci
..............
a7
- wsp6lniez innymi osobami
Z tegotytulu osi4gn4lem(Elam)w roku ubieglym doch6dw wysokodci:
vII.
W sp6lkach
handlowyc
h (nazw
a,siedziba
sp6lki)
: ......
fr,2
,.2h.4y. X7.
- jestemczlonkiemradynadzorczej
(od,kiedy):...........fr.. *. /*../a.a
,/
Ztegotytutuosi4gn4lem(elam)
w rokuubieglymdoch6dw wysokoSci:
.............
.2...*H1k7.
'/
VIII.
Innedochodyosi4ganeztytvfu zatrudnienia
lub innej dzialalnofici
zarobkowejlub zajE6,zpodaniem
kwot uzyskiwanychzkuldegofffutu:
..,-{.?A.-c:r...........f,
../*rta,a<^o.4
r.,.9.?7,..?.(................
ilJ
. .....*./ e.:.*^{.y.
.....
............. .....,a.49a.(....6,p.......
ddde tu1
€....?e.
r.,..2
s........
......
......
k
IX.
Skladniki mienia ruchomegoo wartoScipowyZej 10 000 zlotych (w przypadku pojazd6w
podaimarkq,modeli rok produkcji):.............
mechanicznychnale?y
t/
...........ft
7 t l ..{.....K,q..k+..........
............1....
X.
pieniEzneo wartoScipowyzej10 000zlotych,w tym zaci4gniEte
ZobowiEzania
kredytyi polyczki
ora.zwarunki,na jakich zostalyudzielone(wobeckogo,w zwiry,kuz jakim zduzeniem,w jakiej
e*
f
h,ffir::l /-€!,&tp,C
J