"Wakacje 2013 z OSiR-em Na Dwóch Kółkach" Zgoda rodziców

"Wakacje 2013 z OSiR-em Na Dwóch Kółkach"
Zgoda rodziców / prawnych opiekunów
Wyrażam zgodę na udział córki / syna .................................. w wycieczkach na ścieżkę rowerową w
Ks. Górach oraz w rajdach:
Ścieżka rowerowa -"Księże Góry" zbiórka o 14ej przy Orliku powrót ok.15.30-45
Poniedziałki: lipiec 01 / 08 / 29; sierpień 05 / 12 / 19 / 26 / *)
Rajdy rowerowe - zbiórka o 13ej przy Orliku powrót ok.16.00-16.30
3.07. Pniewy-Lubocześnica-Białokosz-Psarce-Rudka-Pniewy
10.07. Pniewy-Konin-Lubosina-Przystanki-Chełmno-Konin-Pniewy
31.07. Pniewy-Augustowo-Lubosz-Chudobczyce-Zamorze-Pniew
7.08. Pniewy-Lubocześnica-Łężeczki-Małe Chrzypsko-Gnuszyn-Karmin-Pniewy
14.08. Pniewy-Konin-Dęborzyce-Zajączkowo-Karmin-Pniewy
21.08. Pniewy-Rudka-Karmin-Gnuszyn-Białokosz-Lubocześnica-Pniewy *)
Oświadczamy, że córka / syn nie posiada przeciwwskazań zdrowotnych do brania udziału w/w
wycieczkach i rajdach.
Przyjmujemy do wiadomości, że OSiR nie ubezpiecza uczestników od następstw
nieszczęśliwych wypadków, pozostawiając tę kwestię we własnym zakresie uczestników.
Wyrażamy zgodę na przetwarzanie danych osobowych córki/syna w zakresie publikacji
wizerunku oraz imienia i nazwiska w mediach elektronicznych i papierowych.
Wyżej przedstawione dane przyjmujemy do wiadomości i potwierdzamy własnoręcznym podpisem.
Dodatkowe uwagi rodzica na temat dziecka (np. uczulenia, przeciwwskazania) :...................................
......................................................................................
...................................................................
podpis rodzica / prawnego opiekuna
adres .............................................................. nr. telefonu kontaktowego ......................
*) niepotrzebne skreślić