Wniosek - Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie

WNIOSEK NR .......... /….…..
o dofinansowanie zaopatrzenia osób niepełnosprawnych w przedmioty
ortopedyczne i środki pomocnicze ze środków finansowych
Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
data wpływu wniosku (dzień, miesiąc, rok)
(proszę wypełnić drukowanymi literami)
1. Dane Wnioskodawcy (osoby niepełnosprawnej dla której dokonano lub zostanie dokonany zakup):
Imię/Imiona: ................................................................. Nazwisko: ............................................................
Adres zamieszkania: ..................................................................................................................................
Dowód osobisty: seria
 nr  wydany w dniu ..............................................................
przez ..........................................................................................................................................................
nr PESEL:

dorosły  / dziecko 
nr tel. ..................................................
2. Dane przedstawiciela ustawowego (dla małoletniego Wnioskodawcy), opiekuna prawnego lub
pełnomocnika:
Imię/Imiona: ................................................................. Nazwisko: ............................................................
Adres zamieszkania: ...................................................................................................................................
Dowód osobisty: seria
 nr  wydany w dniu ...............................................................
przez ..........................................................................................................................................................
nr PESEL:
 nr tel. ..................................................
3. Wnioskowany przedmiot dofinansowania: ........................................................................................
4. Wnioskowana kwota dofinansowania .............................. zł. (słownie: .............................................
...................................................................................................................................................................)
5. OŚWIADCZENIA
Oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych,
podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający
miesiąc złożenia wniosku, wynosił ................................ zł
(słownie: …………………………………………………………………………………………………………..)
(UWAGA: Składając oświadczenie o dochodzie rodziny należy dodać dochody wszystkich członków gospodarstwa domowego za
kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku. Później należy podzielić uzyskany wynik na 3 (tj. wyliczyć średni miesięczny
dochód), a następnie trzeba podzielić wynik przez liczbę osób w gospodarstwie domowym. Osoby składające wniosek w miesiącach
styczeń – marzec składają oświadczenie o dochodach wyliczone z IV kwartału roku poprzedzającego rok złożenia wniosku tj.
z miesięcy: październik – grudzień. Następnie wnioski składane w miesiącach kwiecień – czerwiec powinny zawierać oświadczenia
dotyczące I kwartału roku w którym są składane tj. z miesięcy: styczeń – marzec. Analogicznie pozostała część roku
Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi: .............
(UWAGA: w przypadku samodzielnie prowadzonego gospodarstwa domowego osoba niepełnosprawna wpisuje cyfrę: 1 )
6. W przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku:
1) Proszę o przekazanie kwoty dofinansowania**:
przelewem na nr rachunku podany: poniżej 
w załączeniu 
na fakturze 
nazwa banku: …………………………………… właściciel rachunku: ………………………...………
      
nr rachunku bankowego:
2) Podmiot ubiegający się o dofinansowanie ma zaległości wobec PFRON:  TAK
 NIE
3) Podmiot ubiegający się o dofinansowanie był w ciągu 3 lat przed złożeniem wniosku, stroną umowy o
dofinansowanie ze środków PFRON, rozwiązanej z przyczyn leżących po jego stronie:  TAK NIE
Oświadczam, że powyższe dane są zgodne ze stanem faktycznym.
......................................................................
(podpis Wnioskodawcy / przedstawiciela ustawowego /
opiekuna prawnego / pełnomocnika)
Strona 1 z 2
UWAGA!!!:
A. Wnioskodawca nie mogący pisać, lecz mogący czytać, zamiast podpisu może uczynić na dokumencie tuszowy odcisk palca,
a obok tego odcisku inna osoba wypisze jej imię i nazwisko umieszczając swój podpis; zamiast Wnioskodawcy może także
podpisać się inna osoba, z tym że jej podpis musi być poświadczony przez notariusza lub wójta (burmistrza, prezydenta miasta) ,
starostę lub marszałka województwa z zaznaczeniem, że podpis został złożony na życzenie nie mogącego pisać, lecz
mogącego czytać.
B. Osoby pragnące odebrać oryginały dokumentów rozliczeniowych (np. faktur), mogą się zgłaszać po ich odbiór w Wydziale
Budżetu i Finansów Starostwa Powiatowego w Nowym Dworze Mazowieckim (ul. Paderewskiego 1b, 05-100 Nowy Dwór
Mazowiecki) w terminie 30 dni od wypłaty dofinansowania
C. Załączniki do wniosku (do rozpatrzenia wniosku wymagane są załączniki nr 1,2,5 lub nr 1,3,4)
1. kopia aktualnego orzeczenia o niepełnosprawności/o stopniu niepełnosprawności (oryginał do wglądu) bądź
równoważnego dokumentu stwierdzającego niepełnosprawność,
2. kopia zrealizowanego zlecenia na zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze, potwierdzona za zgodność
z oryginałem przez świadczeniodawcę realizującego zlecenie lub kopia karty zaopatrzenia comiesięcznego (oryginał do
wglądu) bądź kopie wspomnianych dokumentów
3. kopia zlecenia na zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze bądź kopie wspomnianego dokumentu,
4. Oferta, np. faktura proforma zawierająca: cenę nabycia z wyszczególnioną kwotą refundacji NFZ, kwotę udziału
własnego oraz podany terminem realizacji zlecenia od momentu przyjęcia go do realizacji,
5. Faktura Vat lub inny dokument potwierdzający zakup przedmiotów ortopedycznych lub środków pomocniczych z
wyszczególnieniem: kwoty opłaconej przez Narodowy Fundusz Zdrowia w ramach ubezpieczenia zdrowotnego i
kwotę udziału własnego
D. Do niniejszego wniosku można dołączyć zaświadczenia o dochodach wnioskodawcy oraz osób wspólnie z nim
gospodarujących za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku (np. zaświadczenia z Urzędu Gminy, odcinki renty,
emerytury, wyroki sądowe w przypadku alimentów, itd.), kopię dowodu osobistego wnioskodawcy i/lub jego pełnomocnika bądź
opiekuna, jak również kopię dokumentu potwierdzającego sposób reprezentacji (dot. opiekunów prawnych, pełnomocników itp.);
oryginał do wglądu
Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 992) informujemy
Wnioskodawcę, że administratorem danych osobowych podanych przez niego w treści niniejszego wniosku jest:
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Paderewskiego 6; 05-100 Nowy Dwór Mazowiecki www.pcprndm.pl
tel./fax 22 765-94-90. Dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji:
- zadań określonych ustawą z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób
niepełnosprawnych (tekst jednolity Dz. U. z 2016 r. poz. 2046);
- zadań określonych rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 czerwca 2002 r. w sprawie określenia
rodzajów zadań powiatu, które mogą być finansowane ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób
Niepełnosprawnych (tekst jednolity Dz. U. z 2015 r. poz. 926);
- zadań określonych prawem, realizowanych dla dobra publicznego
Dane osobowe nie będą udostępnione innym odbiorcom. Podanie danych jest dobrowolne, jednak ich niepodanie skutkować
będzie brakiem możliwości rozpatrzenia niniejszego wniosku. Wnioskodawcy przysługuje prawo dostępu do treści swoich
danych i ich poprawiania.
7. Adnotacje urzędowe PCPR (wypełnia wyłącznie pracownik Centrum)**:
Dołączono
do wniosku
Uzupełniono
kopia aktualnego orzeczenia o niepełnosprawności/o stopniu niepełnosprawności bądź równoważnego
dokumentu stwierdzającego niepełnosprawność
kopia zrealizowanego zlecenia na zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze,
2 potwierdzona za zgodność z oryginałem przez świadczeniodawcę realizującego zlecenie lub kopia karty
zaopatrzenia comiesięcznego (........ szt.)




3 kopia zlecenia na zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze (........ szt.)






Nazwa załącznika
l.p.
1
4 Oferta, np. Faktura proforma (......... szt.)
5 Faktura Vat lub inny dokument potwierdzający zakup (.......... szt.)
Decyzja w sprawie przyznania
dofinansowania ze środków PFRON**
Wniosek rozpatrzony:
 POZYTYWNIE
 NEGATYWNIE
 pozostawiony bez rozpatrzenia
Kwota przyznanego dofinansowania: .............. zł.
(słownie: ..............................................................
............................................................................)
.......................................................
Data i podpis osoby podejmującej decyzję
** właściwe zaznaczyć „x”
Strona 2 z 2
Data
uzupełnienia
/uwagi