Wniosek - reaktywacja niestandardowa
Transkrypt
Wniosek - reaktywacja niestandardowa
Wniosek o niestandardową reaktywację polisy _____________________________ _____________________________ (nazwisko i imię klienta) ( miejscowość, data) _____________________________ (adres: ulica i nr domu) _____________________________ (kod pocztowy i miejscowość) _____________________________ (nr polisy) Commercial Union Polska Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie SA ul. Prosta 70 00-838 Warszawa WNIOSEK O NIESTANDARDOWĄ REAKTYWACJĘ POLISY Proszę o ustosunkowanie się do możliwości reaktywacji polisy nr ________________________ Pana/Pani ____________________________________________________ (zaznaczyć odpowiednią opcję): bez uregulowania zaległych składek, przy wpłacie części zaległych składek w kwocie __________________ zł. Wyczerpujące uzasadnienie braku możliwości wpłaty wszystkich zaległych składek: _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ _________________________________ (nazwisko, imię , nr agenta, telefon kontaktowy) Wyrażam zgodę na potrącenie opłaty za reaktywację w wysokości 50 zł, oraz zaległych miesięcznych kosztów ochrony ubezpieczeniowej i opłat administracyjnych. Potrącenia powyższych opłat i kosztów dokonuje się poprzez odliczenie odpowiedniej liczby jednostek ubezpieczeniowych funduszy kapitałowych, proporcjonalnie do udziału poszczególnych funduszy w wartości polisy, według stanu z dnia reaktywacji i zgodnie z wartością jednostek funduszu obowiązującą tego dnia. Przypominamy jednocześnie, że odstąpienie przez Towarzystwo od wymogu uzupełniania zaległych składek nie jest tożsame z pokryciem ich ze środków Towarzystwa. Płatności te uznane zostały jedynie za nie wymagane. _____________________________ (data i podpis ubezpieczającego)