WNIOSEK O WYDANIE LICENCJI NA WYKONYWANIE
Transkrypt
WNIOSEK O WYDANIE LICENCJI NA WYKONYWANIE
Września, dnia ................................r. WNIOSEK O WYDANIE LICENCJI NA WYKONYWANIE TRANSPORTU DROGOWEGO TAKSÓWKĄ 1. Oznaczenie przedsiębiorcy ............................................................................................................................. 2. Siedziba przedsiębiorcy/adres głównego miejsca wykonywania działalności ............................................... ............................................................................................................................................................................... 3. Imię i nazwisko przedsiębiorcy ..................................................................tel................................................ 4. Adres zamieszkania przedsiębiorcy ................................................................................................................ 5. Informacja o wpisie do Centralnej Ewidencji I Działalności Gospodarczej (CEIDG) lub nr w rejestrze przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego (KRS) CEIDG � � KRS nr ....................................... 6. Numer identyfikacji podatkowej NIP ............................................................................................................. 7. Określenie rodzaju i zakresu wykonywanego transportu drogowego ............................................................ .............................................................................................................................................................................. 9. Określenie obszaru wykonywania transportu drogowego*) � gmina 10. Określenie czasu (w latach) na jaki ma być udzielona licencja*) � 2-15, � 16-30, � 31-50 11. Określenie liczby i rodzaju pojazdów samochodowych, którymi dysponuje przedsiębiorca, ubiegający się o udzielenie licencji (marka, typ, rodzaj/przeznaczenie, nr rejestracyjny, nr VIN, wskazanie rodzaju tytułu prawnego do dysponowania pojazdem) .............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................... ............................................................... (Podpis) *) Właściwe pole zaznaczyć krzyżykiem Dokumenty wymagane do złożenia wniosku: 1. Oświadczenie stwierdzające niekaralność przedsiębiorcy, 2. Oświadczenie o zamiarze zatrudniania kierowców lub o zamiarze współpracy z osobami niezatrudnionymi spełniającymi warunki ustawowe, 3. Oświadczenie o spełnianiu wymagań określonych w rozdziale 7a ( art. 39a ust. 1 pkt 1-4) przez przedsiębiorcę wykonującego osobiście transport drogowy wraz z kserokopią prawa jazdy, zaświadczeniem lekarskie i orzeczeniem psychologicznym potwierdzającym zdolność do wykonywania zawodu kierowcy, 4. Kserokopię dowodu rejestracyjnego lub pozwolenia czasowego pojazdu z wpisem potwierdzającym przystosowanie pojazdu do ruchu drogowego jako taksówka osobowa, a w przypadku gdy przedsiębiorca nie jest właścicielem pojazdu – również dokument potwierdzający prawo do dysponowania pojazdem, 5. Dowód wniesienia opłaty za wydanie licencji (200 zł. za pojazd – licencja na okres 2-15 lat, 250 zł. za pojazd – licencja na okres 16-30 lat, 300 zł. za pojazd – licencja na okres 31-50 lat)