GOTHAER - Wniosek o ubezpieczenie OC do

Kwestionariusz
ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej (zawodowej) przewoźnika drogowego związanego ze
spełnieniem wymogu określonego w art. 7 ust. 1 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i
Rady Europy (WE) 1071/2009 z dnia 21 października 2009 roku
Ubezpieczenie:
□
Nowe
□
Wznowienie, numer polisy Gothaer
…………………………………………………
TU S.A.:
Ubezpieczający*/
Nazwa firmy
Forma prawna
Adres siedziby
firmy
Darta rozpoczęcia
działalności
NIP
Nr licencji
transportowej
/ zezwolenia
Regon
Ubezpieczony*/
Nazwa firmy
Forma prawna
Adres siedziby
firmy
Darta rozpoczęcia
działalności
NIP
Nr licencji
transportowej
/ zezwolenia
Regon
Okres ubezpieczenia
Okres ubezpieczenia od ……….….…….…. - …..……..………. - …..……..…..……
dzień
miesiąc
rok
do …………….….…. - ……...........……… - ……..........……
dzień
miesiąc
rok
Suma gwarancyjna
□
□
9.000,- EUR dla jednego pojazdu silnikowego (zestawu pojazdów)
5.000,- EUR dla każdego dodatkowego pojazdu silnikowego (zestaw pojazdów)
Ilość pojazdów …………. (wykaz pojazdów wg Załącznika nr 1)
Szkodowość za okres ostatnich trzech lat
Rok
powstania
szkody
Liczba
szkód
Wysokość roszczenia /
wypłaconego odszkodowania w
PLN
Przyczyna powstania szkody
*/Przedsiębiorca - podmiot ubiegający się o wydanie licencji / zezwolenia albo też dysponujący ważną licencją / zezwoleniem na wykonywanie
transportu drogowego rzeczy wydaną zgodnie wymaganiami Ustawy o transporcie drogowym oraz innymi przepisami prawa, regulującymi kwestie
transportu drogowego rzeczy.
Nr konta w Gothaer TU SA:
019743
/
Miejscowość
/
Data
Podpis Ubezpieczającego
Załącznik nr 1
do Kwestionariusza ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej (zawodowej) przewoźnika
drogowego związanego ze spełnieniem wymogu określonego w art. 7 ust. 1 Rozporządzenia
Parlamentu Europejskiego i Rady Europy (WE) 1071/2009 z dnia 21 października 2009 roku
Wykaz pojazdów objętych ubezpieczeniem
L.p.
Marka pojazdu
Rodzaj pojazdu
Rok produkcji
Nr rejestracyjny