Wniosek o przyznanie bonu na zasiedlenie dla bezrobotnego do 30

.
Powiatowy Urząd Pracy w Lubartowie
Centrum Aktywizacji Zawodowej
ul. Słowackiego 8, 21-100 Lubartów
tel. (81) 855-20-02, fax. 852-65-10
NIP 714-17-16-833 Regon 431199746
puplubartow.pl, e-mail: [email protected]
Wniosek o przyznanie bonu na zasiedlenie
dla bezrobotnego do 30 roku życia
na podstawie art. 66 n ust. 1 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r.
o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy
1. Nazwisko ............................................................................. Imię .......................................................................
2. PESEL: ............................................................... Nr dok. tożsamości (cudzoziemiec) ………......................................
3. Adres zamieszkania ............................................................................................................................................
4. Adres do korespondencji: …………………………………………………………………………………………………………………………………...
5. Telefon kontaktowy: ............................................................... adres e-mail ……………………………………………………….
6. Miejscowość zamieszkania w związku z podjęciem zatrudnienia/innej pracy zarobkowej/działalności
gospodarczej: (tylko teren Polski) …………………………………………………………………………………………………………………….
7. Odległość miejscowości wymienionej w pkt 6 od miejsca wymienionego w pkt 3 wynosi ………………………….. km.
8.
Czas dojazdu z miejscowości w pkt 3 do miejscowości wymienionej w pkt 6 wynosi: ………………………… godziny
dziennie.
9. Przewidywane miesięczne wynagrodzenie lub przychód (brutto) ……………………………………………… zł/miesiąc.
10.
W przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku, proszę o przekazanie stypendium szkoleniowego na
rachunek bankowy, którego jestem właścicielem lub współwłaścicielem o nr:
Do wniosku należy dołączyć dokument potwierdzający posiadanie konta.
O wszelkich zmianach w rachunku bankowym należy niezwłocznie powiadomić Powiatowy Urząd Pracy
w Lubartowie.
Oświadczam co następuje:
I.
wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych, tj. zbieranie, utrwalanie, przechowywanie, opracowywanie,
zmienianie, udostępnianie, usuwanie i ich pozyskiwanie w celu realizacji ustawowych zadań Powiatowego
Urzędu Pracy w Lubartowie zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych;
II. zobowiązuję się do podjęcia zatrudnienia /innej pracy zarobkowej/ działalności gospodarczej przez okres co
najmniej 6 miesięcy
III. będę osiągał/a (w związku z podjęciem zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej)
wynagrodzenie lub przychód w wysokości co najmniej minimalnego wynagrodzenia za pracę brutto
miesięcznie oraz będę podlegał ubezpieczeniom społecznym,
IV. odległość od miejsca dotychczasowego zamieszkania do miejscowości, w której zamieszkam w związku
z podjęciem zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej wynosi co najmniej 80km lub
czas dojazdu do tej miejscowości i powrotu do miejsca dotychczasowego zamieszkania środkami transportu
zbiorowego przekracza łącznie co najmniej 3 godz. dziennie.
V. będę pozostawał/a w zatrudnieniu, wykonywał/a inną pracę zarobkową lub będę prowadził/a działalność
gospodarczą przez okres co najmniej 6 miesięcy.
Strona 1 z 5
VI. zgodnie z ustawą z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy zostałem/am
poinformowany/a o tym, że:
1. bon na zasiedlenie może być przyznany uprawnionej osobie bezrobotnej z II profilu pomocy oraz
w uzasadnionych przypadkach z I profilu pomocy.
2. wysokości bonu na zasiedlenie określona będzie w umowie, nie może przekroczyć 200 % przeciętnego
wynagrodzenia, obowiązującego w dniu przyznania bonu na zasiedlenie;
3. UWAGA: Wnioskodawca zostanie poinformowany na piśmie o sposobie rozpatrzenia wniosku o przyznanie
bonu na zasiedlenie, a także o przyznaniu bądź nie przyznaniu na zasiedlenie oraz o terminie podpisania
umowy.
Uzasadnienie celowości przyznania bonu na zasiedlenie:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
Informuje, że zamierzam podjąć na okres co najmniej 6 miesięcy (właściwe zakreślić):
a) zatrudnienie*
b) inną pracę zarobkową (umowa zlecenie)*
* należy dołączyć „Oświadczenie Pracodawcy” – załącznik nr 1 do wniosku.
c) działalność gospodarczą**
** należy dołączyć „Oświadczenie o zamiarze podjęcia działalności gospodarczej po zakończonym
szkoleniu” – załącznik nr 2 do wniosku.
..............................................................................
data i czytelny podpis Wnioskodawcy
Strona 2 z 5
I. Opinia doradcy klienta:
Data ostatniej rejestracji w tut. Urzędzie ………………………………………………………………………………………………………………………..………….
Numer ewidencyjny bezrobotnego ……………………………………………………………………………………………………………………………………….…….
Profil pomocy: …………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………….
Ustalenia Indywidualnego Planu Działania: ……..……………….………………………………………………………………………………………..…………...
………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………..…………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…
.
.........................................................................................
(data, podpis i pieczątka pracownika urzędu
pełniącego funkcję doradcy klienta)
POTWIERDZENIE ODBIORU BONU NA ZASIEDLENIE
Oświadczam, że w dniu ……………………………..………………… odebrałam/em bon na zasiedlenie o numerze
ewidencyjnym …………………………………………….
Zostałem/am poinformowany o terminie realizacji bonu do dnia …………………………………………………….
……………………………..……………………………….
data i czytelny podpis osoby bezrobotnej
Strona 3 z 5
Załącznik nr 1
do wniosku o przyznanie bonu na zasiedlenie
dla bezrobotnego do 30 roku życia
..............................................
(pieczątka Pracodawcy)
.........................................., dn. ..........................
Oświadczenie Pracodawcy:
4. Pełna nazwa Pracodawcy: ....................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
5. Adres siedziby pracodawcy: .................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
6. Miejsce prowadzenia działalności: ……………………………………………………………………………………….……..….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………
7. Telefon: ………………………………………………….…………. E-mail: ……………..……………………………………………..
8. REGON: ......................................... NIP .......................................... PKD .........................................
9. Rodzaj prowadzonej działalności: .......................................................................................................
10. Osoba reprezentująca Pracodawcę: ...................................................................................................
Przedstawiając powyższą informację oświadczam, że deklaruję
Przyjęcie na podstawie umowy o pracę/umowy zlecenie* na okres minimum …………………………..………
Pana/Panią ……………………………………………………………………………………………………………………………..…..…….
na stanowisku ..........................................................................................................................................
miejsce zatrudnienia: …………………………………………………………………………………………………………………………
za
wynagrodzeniem
miesięcznym
(brutto)
co
najmniej
w
wysokości
minimalnego
wynagrodzenia……………………………………………………………………………..
Liczba pracowników zatrudnionych (na umowę o pracę) na dzień złożenia wniosku wynosi .......................
osób/osoby.
Uwaga: Powiatowy Urząd pracy w Lubartowie zastrzega sobie prawo kontaktu z pracodawcą celem negocjacji
okresu zatrudnienia.
W przypadku umowy – zlecenia wynagrodzenie nie może być niższe niż minimalne, ustalane na podstawie
rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 11 września 2015 r. w sprawie wysokości minimalnego wynagrodzenia
z pracę w 2016 r. (Dz.U. z 2015 r., poz. 1385).
.............................................................
(podpis i pieczątka przedstawiciela zakładu pracy)
* właściwe podkreślić
Strona 4 z 5
Załącznik nr 2
do wniosku o przyznanie bonu na zasiedlenie
dla bezrobotnego do 30 roku życia
Powiatowy Urząd Pracy w Lubartowie
Centrum Aktywizacji Zawodowej
ul. Słowackiego 8, 21-100 Lubartów
tel. (81) 855-20-02, fax. 852-65-10
NIP 714-17-16-833 Regon 431199746
puplubartow.pl, e-mail: [email protected]
Oświadczenie o zamiarze podjęcia działalności gospodarczej
w ramach bonu na zasiedlenie
Ja,…………………………………………………………………………………………………………………………………………..…….
PESEL
…………………………………………………………………………………………………………………………………..……..
NIP …………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Deklaruję dostarczyć odpowiednie dokumenty potwierdzające podjęcie działalności gospodarczej.
Strona 5 z 5