docSKALA PUNKTOWA DO OCENY SYTUACJI SPOŁECZNEJ OSOBY
download 
Reklamacja Transkrypt
SKALA PUNKTOWA DO OCENY SYTUACJI SPOŁECZNEJ OSOBY
SKALA PUNKTOWA DO OCENY SYTUACJI SPOŁECZNEJ OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ WNIOSKU O LIKWIDACJĘ BARIER ARCHITEKTONICZNYCH, W KOMUNIKOWANIU SIĘ I TECHNICZNYCH, W ZWIĄZKU Z INDYWIDUALNYMI POTRZEBAMI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH ............................................................................................................................ ............................................................................................................................ wnioskodawca, adres zamieszkania I. rodzaj niepełnosprawności według treści orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub niepełnosprawności, bądź odpowiednika i zaświadczenia lekarskiego o rodzaju niepełnosprawności dzieci i młodzież do lat 24 ucząca się dysfunkcja narządów ruchu znaczny umiarkowany lekki dysfunkcja narządów wzroku znaczny umiarkowany lekki dysfunkcja narządów słuchu i mowy znaczny umiarkowany lekki deficyt rozwojowy (upośledzenie umysłowe)/choroby psychiczne znaczny umiarkowany lekki niepełnosprawnośd z ogólnego stanu zdrowia znaczny umiarkowany lekki 5 pkt 5 pkt 3 pkt 1 pkt 5 pkt 3 pkt 1 pkt 5 pkt 3 pkt 1 pkt 3 pkt 2 pkt 1 pkt 3 pkt 2 pkt 1 pkt Liczba punktów wnioskodawcy W przypadku dzieci przed 16 r. ż. na podstawie orzeczenia o niepełnosprawności ze wskazaniem do zasiłku stałego punktacja odpowiada osobom dorosłym ze znacznym stopniem niepełnosprawności natomiast dzieci z zasiłkiem pielęgnacyjnym osobom z umiarkowanym stopniem niepełnosprawności. II. utrudnienia w codziennym funkcjonowaniu osoba leżąca lub poruszająca się na wózku inwalidzkim osoba wymagająca ciągłego używania sprzętu, przedmiotów ortopedycznych umożliwiających funkcjonowanie w codziennej egzystencji osoba nie wymagająca używania sprzętu i przedmiotów ortopedycznych do funkcjonowania w codziennej egzystencji Liczba punktów wnioskodawcy 1 5 pkt 2 pkt 0 pkt III. średni dochód miesięczny na członka wspólnego gospodarstwa domowego: 100,00-500,00 501,00-1.000,00 Powyżej 1.000,00 Liczba punktów wnioskodawcy IV. 5 pkt 2 pkt 0 pkt korzystanie ze środków finansowych PFRON na dofinansowanie do likwidacji barier wnioskodawca nie korzystał ze środków finansowych PFRON do likwidacji barier wnioskodawca korzystał ze środków finansowych PFRON do likwidacji barier Liczba punktów wnioskodawcy V. 5 pkt 0 pkt wiek osoby niepełnosprawnej przed 16 rokiem życia lub młodzież do lat 24, ucząca się wiek aktywności zawodowej wiek po aktywności zawodowej Liczba punktów wnioskodawcy VI. 5 pkt 3 pkt 1 pkt prowadzenie gospodarstwa domowego samotnie lub wniosek dziecka i młodzieży do lat 24, uczącej się 5 pkt wspólnie z rodziną 3 pkt Liczba punktów wnioskodawcy VII. dodatkowe informacje oceniające sytuację społeczną osoby niepełnosprawnej wnioskowane przez pracownika socjalnego rozpatrującego wniosek w skali 0-10 ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… Razem liczba punktów wnioskodawcy ….. pkt ……….pkt Podpisy osób biorących udział w rozpatrywaniu wniosku: 1. pracownik realizujący zadanie Mariusz Terebun …………………………………………………… 2. kierownik PCPR ……………………………………………………. Agnieszka Piątek 2
