OF TFI formularz dyspozycji osoba fizyczna OF 2
Transkrypt
OF TFI formularz dyspozycji osoba fizyczna OF 2
Open Finance TFI SA Przyokopowa 33 01-208 Warszawa www.opentfi.pl infolinia +48 22 320 47 88 strona 1 z 2 FORMULARZ DYSPOZYCJI – OSOBA FIZYCZNA / Data złożenia dyspozycji: 1.Zlecenie zamiana 2.Subfundusze Akcji OPEN FINANCE FIO / OF 2 / udzielenie pełnomocnictwa uposażenie Akcji Małych i Średnich Spółek odwołanie pełnomocnictwa Stabilnego Wzrostu Obligacji zmiana danych Aktywnej Alokacji zastaw/blokada transfer Pieniężny Numer rejestru: 3.Dane uczestnika (nie wypełniać, jeśli niniejszy formularz stanowi załącznik do OF1) Imię: PESEL: Nazwisko: Data urodzenia: Rodzaj dokumentu tożsamości: Obywatelstwo: Seria i numer dokumentu tożsamości: Kraj urodzenia: Kraj wydania dokumentu tożsamości: / / Kraj zamieszkania: / Data wydania dokumentu tożsamości: / nierezydent Kraj wydania certyfikatu rezydencji: Telefon: Kraj wydania numeru zagranicznej identyfikacji podatkowej: Prefix telefon: beneficjent rzeczywisty PEP1,2 Numer zagranicznej identyfikacji podatkowej: TAK Oświadczam, że uczestnik jest podatnikiem USA: NIE Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywych zeznań. 1 Wypełnić w przypadku gdy adres zamieszkania poza RP. 2 Przyjmuję do wiadomości, że oświadczenie dotyczące posiadania/nieposiadania statusu PEP składane jest pod rygorem odpowiedzialności karnej za podanie danych niezgodnych ze stanem faktycznym. Ulica: Nr domu: Nr lokalu: Miejscowość: Adres zamieszkania Kod pocztowy: – Kod pocztowy: – Kraj: Adres e-mail: potwierdzenia transakcji na adres e-mail Adres korespondencyjny Ulica: Nr domu: Nr lokalu: Miejscowość: Kraj: pełnomocnika 4.Dane potwierdzenia transakcji listownie na adres korespondencyjny uposażonego Imię: PESEL: Nazwisko: Data urodzenia: Rodzaj dokumentu tożsamości: Obywatelstwo: Seria i numer dokumentu tożsamości: / / Kraj zamieszkania: / Data wydania dokumentu tożsamości: / nierezydent beneficjent rzeczywisty PEP1,2 1 Wypełnić w przypadku gdy adres zamieszkania poza RP. 2 Przyjmuję do wiadomości, że oświadczenie dotyczące posiadania/nieposiadania statusu PEP składane jest pod rygorem odpowiedzialności karnej za podanie danych niezgodnych ze stanem faktycznym. Ulica: Adres zamieszkania Nr domu: Nr lokalu: Miejscowość: Kod pocztowy: – Kod pocztowy: – Kraj: Adres e-mail: Adres korespondencyjny Ulica: Nr domu: Nr lokalu: Miejscowość: Kraj: do nowego rejestru 5.Pełnomocnictwo do uczestnika do rejestru wskazanego w pkt 3 / czasowe, na okres od: / do umowy STI / do / 6.Numer rachunku bankowego Kraj rachunku bankowego: Fundusz/subfundusz źródłowy: Kwota: 7.Zamiana Fundusz/subfundusz docelowy: Liczba JU: Nazwa banku: Numer rachunku: , Wartość zniżki: blokada/zastaw zwykły 8.Zastaw/blokada do funduszu (wszystkie rejestry) / od PLN wszystkie JU % zastaw rejestrowy / , ustanowienie do / odwołanie Liczba JU: wszystkie JU / do odwołania Subfundusz: Kwota: , maksymalna kwota wynikająca z przepisów prawa 9.Uposażenie PLN Liczba JU: wartość uposażenia: , % Osoba, której mowa w art. 111 ust. 1 pkt. 2 Ustawy o Funduszach Inwestycyjnych, po śmierci Uczestnika może złożyć żądanie odkupienia JU o wartości nie wyższej niż przypadająca na ostatni miesiąc przed śmiercią Uczestnika dwudziestokrotność przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia w sektorze przedsiębiorstw bez wypłat nagród z zysku, ogłaszanego przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego, oraz nieprzekraczającej łącznej wartości JU zapisanych w Rejestrze Uczestnika. Nie ma zastosowania w przypadku Rejestrów wspólnych (WRM/RW). Dyspozycja wskazania/odwołania osoby uposażonej dotyczy rejestrów prowadzonych na zasadach ogólnych. W przypadku wskazania liczby jednostek uczestnictwa, kwota wypłaty nie może przekroczyć wartości, o której mowa powyżej. Open Finance Towarzystwo Funduszy Inwestycyjnych SA, ul. Przyokopowa 33, 01-208 Warszawa, wpisana do rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS: 0000412133; NIP: 108-00-12-476, której kapitał zakładowy opłacony w całości wynosi: 5 500 000 zł. Open Finance TFI SA Przyokopowa 33 01-208 Warszawa www.opentfi.pl infolinia +48 22 320 47 88 strona 2 z 2 wszystkie JU Liczba JU: / , Kwota: numer rejestru subfundusz docelowy: PLN spadkowy Imię: PESEL: Nazwisko: Data urodzenia: Rodzaj dokumentu tożsamości: Obywatelstwo: Seria i numer dokumentu tożsamości: Kraj urodzenia: Kraj wydania dokumentu tożsamości: Dane spadkobiercy / Data nabycia: numer rejestru subfundusz źródłowy: 10. Transfer / / Kraj zamieszkania: / Data wydania dokumentu tożsamości: / nierezydent Kraj wydania certyfikatu rezydencji: Telefon: Kraj wydania numeru zagranicznej identyfikacji podatkowej: Prefix telefon: beneficjent rzeczywisty PEP2 Numer zagranicznej identyfikacji podatkowej: Oświadczam, że spadkobierca jest podatnikiem USA: TAK NIE Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywych zeznań. 2 Przyjmuję do wiadomości, że oświadczenie dotyczące posiadania/nieposiadania statusu PEP składane jest pod rygorem odpowiedzialności karnej za podanie danych niezgodnych ze stanem faktycznym. Ulica: Nr domu: Miejscowość: Adres zamieszkania Kod pocztowy: – Kod pocztowy: – Kraj: Adres e-mail: potwierdzenia transakcji na adres e-mail Adres korespondencyjny Rachunki nabyć subfunduszy Nr lokalu: potwierdzenia transakcji listownie na adres zamieszkania Ulica: Nr domu: Miejscowość: Nr lokalu: Kraj: Open Finance Pieniężny 47 1140 1010 0000 5409 4700 2002 Open Finance Akcji 42 1140 1010 0000 5409 4700 5002 Open Finance Obligacji 13 1140 1010 0000 5409 4700 3002 Open Finance Akcji MiŚS 08 1140 1010 0000 5409 4700 6002 Open Finance Stabilnego Wzrostu 76 1140 1010 0000 5409 4700 4002 Open Finance Aktywnej Alokacji 71 1140 1010 0000 5409 4700 7002 OŚWIADCZENIA 1. Potwierdzam, iż zostały mi udostępnione kluczowe informacje dla inwestorów dotyczące wybranej kategorii jednostki uczestnictwa funduszu/subfunduszu, którego dotyczy niniejsze zlecenie („KII”) oraz prospekt informacyjny funduszu, którego dotyczy KII („Fundusz”), znajdujące się na stronie www.opentfi.pl lub w siedzibie Funduszu. 2. W przypadku, gdy dyspozycja dotyczy otwarcia wspólnego rejestru małżeńskiego oświadczamy, iż w chwili otwarcia Wspólnego Rejestru Małżeńskiego istnieje między nami wspólność majątkowa małżeńska oraz iż akceptujemy ogólne warunki prowadzenia wspólnych rejestrów małżeńskich opisane w prospekcie informacyjnym Funduszu. 3. Oświadczam, iż zostałem poinformowany o tym, że: a) administratorem danych osobowych jest Fundusz, z siedzibą w Warszawie, przy ul. Przyokopowej 33, 00-208 Warszawa, b) dane osobowe zbierane są w celu: spełnienia obowiązku, o którym mowa w art. 6 oraz art. 69 ustawy z dnia 27 maja 2004 roku o funduszach inwestycyjnych (Dz. U. Nr 146, poz. 1546 z późn. zm.), realizacji umowy o uczestnictwo w Funduszu, wypełnienia prawnie usprawiedliwionych celów realizowanych przez administratora danych osobowych. Podstawa prawna: art. 23 ust. 1 pkt 2, 3 i 5 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 z późn. zm.), c) mam prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania, d) podanie danych osobowych jest obowiązkowe na podstawie art. 6 oraz art. 69 ustawy o funduszach inwestycyjnych. 4. Oświadczam, że niezwłocznie poinformuję Fundusz w przypadku pojawienia się lub zmiany danych beneficjenta rzeczywistego w rozumieniu ustawy z dnia 16 listopada 2000 r. o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu (tj. Dz. U. z 2010 r., Nr 46, poz. 276 z późn. zm.) dla transakcji zawieranych przeze mnie. 5. Open Finance Towarzystwo Funduszy Inwestycyjnych S.A. nie gwarantuje realizacji założonego celu inwestycyjnego ani uzyskania określonego wyniku inwestycyjnego. 6. Historyczne wyniki inwestycyjne funduszu nie stanowią gwarancji osiągnięcia podobnych wyników inwestycyjnych w przyszłości. 7. Uczestnik funduszu musi liczyć się z możliwością utraty przynajmniej części wpłaconych środków. 8. Działalność Towarzystwa podlega nadzorowi Urzędu Komisji Nadzoru Finansowego. 9. Wyrażam dobrowolną zgodę TAK NIE na udostępnianie moich danych kontaktowych (imię, nazwisko, nr telefonu, adres e-mail), zawartych w niniejszym dokumencie oraz pozyskanych w związku z zawartymi i wnioskowanymi umowami, następującym podmiotom: Getin Noble Bank SA z siedzibą w Warszawie, ul. Przyokopowa 33, Open Finance SA z siedzibą w Warszawie, ul. Przyokopowa 33, oraz Open Life Towarzystwo Ubezpieczeń Życie SA z siedzibą w Warszawie, ul. Przyokopowa 33 w celach marketingowych. 10.Definicja podatnika USA powinna być interpretowana zgodnie z przepisami Kodeksu Podatkowego USA (z ang. Internal Revenue Code) wedle którego podatnikiem USA jest osoba fizyczna spełniająca co najmniej jeden z wymienionych warunków: 1) posiada obywatelstwo USA (również w przypadku jednoczesnego posiadania innego obywatelstwa) 2) uzyskała prawo stałego pobytu w USA przez dowolny okres w danym roku (tzw. Zielona Karta) 3) dokonała wyboru amerykańskiej rezydencji dla celów podatkowych po spełnieniu warunków przewidzianych w przepisach USA 4) przebywała w USA przez co najmniej 31 dni w ciągu roku podatkowego i jednocześnie łączna liczba dni, w których osoba ta przebywała w USA w ciągu bieżącego roku i 2 poprzednich lat kalendarzowych wynosi co najmniej 183 dni (ustalając łączną liczbę dni pobytu stosuje się mnożnik 1 dla liczby dni pobytu w roku bieżącym, 1/3 dla dni pobytu w roku poprzednim i 1/6 dla dni pobytu dwa lata wstecz co oznacza, że: a) 1 dzień pobytu w roku bieżącym = 1 dzień do łącznej liczby dni pobytu, b) 3 dni pobytu w roku poprzednim = 1 dzień do łącznej liczby dni pobytu, c) 6 dni pobytu dwa lata wstecz = 1 dzień do łącznej liczby dni pobytu). ZASADY SKŁADANIA ORAZ ROZPATRYWANIA REKLAMACJI KIEROWANYCH DO TOWARZYSTWA 1. Reklamacja może zostać złożona: a) w formie pisemnej – osobiście, przez pełnomocnika lub za pośrednictwem posłańca, b) przesyłką pocztową na adres: Open Finance TFI S.A., ul. Przyokopowa 33, 01-208 Warszawa, z dopiskiem „reklamacja”, c) ustnie: za pośrednictwem telefonu: 22 288 89 00 lub do protokołu podczas wizyty w siedzibie Towarzystwa, d) za pośrednictwem poczty elektronicznej: [email protected] lub faksu: 22 276 25 89. 2. Reklamacje powinny być zgłaszane niezwłocznie po uzyskaniu informacji o zaistniałej okoliczności budzącej zastrzeżenia. 3. Odpowiedź na Reklamacje zostanie udzielona bez zbędnej zwłoki, nie później niż w terminie 30 dni od daty otrzymania Reklamacji, chyba że Reklamacja dotyczy szczególnie skomplikowanego przypadku, przy czym termin rozpatrzenia takiej Reklamacji nie może przekroczyć 60 dni. Jednocześnie Towarzystwo wyjaśnia przyczyny opóźnienia, wskazuje okoliczności, które muszą zostać ustalone dla rozpatrzenia sprawy oraz określa przewidywany termin udzielenia rozpatrzenia Reklamacji i udzielenia odpowiedzi. 4. Klient jest informowany pisemnie o sposobie rozstrzygnięcia Reklamacji. 5. W każdym czasie Klientowi przysługuje prawo odwołania się od stanowiska Towarzystwa w sprawie danej Reklamacji. 6. W przypadku nie uwzględnienia roszczeń wynikających Reklamacji, Klient może wystąpić: a) z wnioskiem o rozpatrzenie sprawy do Rzecznika Finansowego, b) wystąpić z powództwem do sądu powszechnego. 7. Szczegółowe informacje w zakresie przyjmowania i rozpatrywania Reklamacji znajdują się w „Regulaminie rozpatrywania reklamacji kierowanych do Open Finance Towarzystwo Funduszy Inwestycyjnych S.A.”, która jest dostępna na stronie internetowej Towarzystwa www.opentfi.pl 8. Towarzystwo podlega nadzorowi Komisji Nadzoru Finansowego. PODPIS UCZESTNIKA / PEŁNOMOCNIKA / PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO / OSOBY UPRAWNIONEJ PODPIS I PIECZĘĆ PRACOWNIKA POK PESEL / IDENTYFIKATOR PRACOWNIKA POK PIECZĘĆ DYSTRYBUTORA Open Finance Towarzystwo Funduszy Inwestycyjnych SA, ul. Przyokopowa 33, 01-208 Warszawa, wpisana do rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS: 0000412133; NIP: 108-00-12-476, której kapitał zakładowy opłacony w całości wynosi: 5 500 000 zł.