Zgoda na badania krwi oferowane w trakcie ciąży

Zgoda na badania krwi oferowane w trakcie ci
y
(Grupa Krwi, Liczba Ciałek Krwi i Choroby Zaka ne)
Otrzymałam ulotk informacyjn „Przewodnik po rutynowych badaniach krwi
oferowanych w trakcie ci y” i miałam mo liwo przedyskutowania oferowanych
bada z pracownikiem słu by zdrowia. Rozumiem powody wykonywania bada oraz
konsekwencje ich rezultatów. Rozumiem równie jakie znaczenie ma zaniechanie tych
bada . Mam wiadomo , e moja decyzja, o tym czy je wykona czy te nie, nie wpłynie
na jako opieki oferowanej mi przez pracowników słu by zdrowia w trakcie ci y.
Zgadzam si na nast puj ce badania krwi (skre li je li wymagane):
Grupa krwi, liczba ciałek krwi, odra, syfilis, ółtaczka typu B, HIV.
Podpis: .......................................................................... Data: ........................................
Imi i nazwisko: ...............................................................................................................
Adres: ...............................................................................................................................
...........................................................................................................................................
Nr CHI/Nr Szpitala: ..........................................................................................................
(Affix pacjenta je li dost pny)
wiadek: ...................................................................... Data: .........................................
(Pracownik słu by zdrowia)
(Podpis oraz imi i nazwisko – drukowanymi)
Wyznaczono: .................................................
Współpracujemy z Pa stwem, po to, aby Szkocja była zdrowsza.