Formularz rekrutacyjny Prosimy o czytelne wypełnienie

Stowarzyszenie Biuro
Obsługi Ruchu Inicjatyw
Społecznych BORIS
00-876 Warszawa
ul. Ogrodowa 50 lok 1
T: +48 22 620-31-92
e-mail: [email protected]
Załącznik nr 1 do Regulaminu Uczestnictwa w Projekcie OWES
Formularz rekrutacyjny
Prosimy o czytelne wypełnienie formularza (pisemnie lub elektronicznie) i odesłanie go w formie skanu na adres
[email protected]), faksem: +48 22 620 31 92 lub pocztą na adres: ul. Ogrodowa 50 lok. 1, 00-876
Warszawa (decyduje data wpływu ostatniego z wymaganych dokumentów) lub doręczenia osobiście do siedziby
Stowarzyszenia.
Dane podmiotu
Nazwa organizacji:
Adres siedziby
Województwo:
Powiat:
Miejscowość:
Kod pocztowy:
Ulica i numer domu / lokalu:
Adres do korespondencji (jeśli inny niż wyżej)
Strona www
Osoba do kontaktu
Telefon
Adres e-mail
Data rejestracji organizacji (otrzymania numeru
rejestracyjnego w Krajowym Rejestrze
Sądowym)
Czy prowadzą Państwo działalność gospodarczą?
Czy siedziba Państwa organizacji mieści się na
terenie gminy wiejskiej lub wiejsko-miejskiej do
25 tys. mieszkańców?
Czy organizacja/instytucja otrzymała wsparcie finansowe w formie pomocy de minimis w ciągu ostatnich 2 lat
(2009-2010)?
TAK
NIE
Jeśli TAK, proszę podać wysokość otrzymanej pomocy de minimis oraz jej źródła:
l.p. Nazwa projektu
Numer umowy
Data otrzymania
pomocy
1.
Kwota pomocy de
minimis w PLN
2.
3.
Oświadczenie
Oświadczam, że:
1. Informacje zawarte w niniejszym formularzu odpowiadają stanowi faktycznemu i są prawdziwe i jestem pouczony i
świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń, wynikającej z art. 233 § 1 i 2 Kodeksu
Karnego.
2. Zapoznałam/łem się z Regulaminem udziału w projekcie „Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej (OWES)”, w tym z
formalnymi i merytorycznymi kryteriami dostępu do projektu który akceptuję i deklaruję chęć uczestniczenia w
projekcie, finansowanym ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego działania
7.2.2 Wsparcie Ekonomii Społecznej, Programu Operacyjnego Kapitał Ludziki.
3. Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych, zbieranych w celach
związanych z rekrutacją, monitoringiem i ewaluacją projektu „Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej (OWES)”, i
przekazywanych do Podsystemu Monitorowania Europejskiego Funduszu Społecznego (zgodnie z Ustawą z dnia 29
sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Dz. U, z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.).
Dane te wprowadzane są do Podsystemu Monitorowania Europejskiego Funduszu Społecznego (PEFS), którego
celem jest gromadzenie informacji na temat osób i instytucji korzystających ze wsparcia w ramach Europejskiego
Funduszu Społecznego oraz określenie efektywności realizowanych zadań w procesie badań ewaluacyjnych. W
związku z powyższym mam świadomość o celu zbierania tych danych, prawie wglądu do swoich danych oraz
możliwości ich poprawiania. Przyjmuję do wiadomości, że moje dane osobowe zostaną przekazane Instytucjom
Rządowym i Pozarządowym zaangażowanym we wdrażanie i kontrolę realizacji projektów finansowanych ze
środków Unii Europejskiej.
4.
Wyrażam zgodę na udział w badaniu ankietowym w trakcie i po zakończeniu realizacji projektu.
…………………………….
Data
………………………………………………
Czytelny podpis