3. Adres zamieszkania - Powiatowy Urząd Pracy w Kaliszu

Załącznik nr 5
do Regulaminu realizacji programu specjalnego
Kierunek zatrudnienie
................................................................................
/nazwa PUP wystawiającego skierowanie/
SKIEROWANIE DO PRACODAWCY
na rozmowę kwalifikacyjną w ramach programu specjalnego „Kierunek zatrudnienie”
Dane dotyczące pracodawcy i miejsca pracy
A - Wypełnia Urząd Pracy
1. Nazwa pracodawcy: ……………………………………………….…………………………………………………..
2. Adres pracodawcy (miejsce zgłoszenia się): ……………………………………………….……………………….
3. Osoba, do której należy się zgłosić: ………………………………………………………………………………….
4. Dzień / godz. zgłoszenia się kandydata do pracodawcy: ………………………………………………………….
5. Nazwa stanowiska:……………………………………………………………………………………………………..
Dane osoby zarejestrowanej, kierowanej na rozmowę
B - Wypełnia Urząd Pracy
1. Imię i nazwisko osoby kierowanej: ……………………………..………
PESEL: ……………………………….
2. Nr dokumentu stwierdzającego tożsamość / dotyczy wyłącznie cudzoziemców /
........................................................................................................................................................................
3. Adres zamieszkania: …………………………………………………………………………….…………..
4. Dodatkowe informacje / ukończona szkoła, dodatkowe kwalifikacje, umiejętności/
...............................................................................................................................................................................
Informacja o prawach o obowiązkach osoby kierowanej do pracodawcy
C - Wypełnia Urząd Pracy
Osoba kierowana na rozmowę kwalifikacyjną zobowiązana jest do :
1. zgłoszenia się ze skierowaniem do pracodawcy w wyznaczonym terminie,
2. zgłoszenia się do PUP w Kaliszu pok. nr ……….. z odpowiedzią na skierowanie w terminie do dnia …………………….
3. niezwłocznego poinformowania PUP w Kaliszu o braku możliwości skontaktowania się z pracodawcą.
Oświadczam, że zostałem(am) poinformowany(a) o konsekwencjach wynikających z postanowień:
- art.33 ust.4 pkt 3 ustawy z dnia 20.04.2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2015, poz. 149
z poźn. zm.), który stanowi, że bezrobotny, który odmówił bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniej
pracy lub innej formy pomocy określonej w ustawie, w tym udziału w programie specjalnym zostaje pozbawiony statusu
osoby bezrobotnej na okres:
a) 120 dni w przypadku pierwszej odmowy, niestawiennictwa,
b) 180 dni w przypadku drugiej odmowy, niestawiennictwa,
c) 270 dni w przypadku trzeciej i każdej kolejnej odmowy, niestawiennictwa;
- art.33 ust.4 pkt 4 ww. ustawy, który stanowi, że bezrobotny, który nie stawił się w powiatowym urzędzie pracy w
wyznaczonym terminie i nie powiadomił w okresie 7 dni o uzasadnionej przyczynie tego niestawiennictwa, zostaje
pozbawiony statusu osoby bezrobotnej od dnia niestawienia się na okres wskazany powyżej;
Dla ustalenia okresu na który następuje pozbawienie statusu bezrobotnego uwzględniane są wszystkie odmowy, nie
podjęcia oraz przerwania form aktywizacji, zgodnie z art. 33 ust.4h cytowanej wyżej ustawy.
Ponadto, zgodnie z postanowieniami art.73 ust.4 ww. ustawy, w przypadku bezrobotnych posiadających prawo do zasiłku,
którzy utracą status bezrobotnego z powyższych powodów, okres pobierania zasiłku dla bezrobotnych ulegnie skróceniu
o okres pozbawienia powyższego statusu.
PROGRAM SPECJALNY (art. 2 ust.1 pkt 27b ww. ustawy ) - oznacza to zespół działań mających na celu dostosowanie
posiadanych lub zdobycie nowych kwalifikacji i umiejętności zawodowych oraz wsparcie zagrożonych likwidacją
istniejących i tworzonych miejsc pracy .
Data wydania skierowania :................
...............................................................................
/podpis osoby wydającej skierowanie/
Strona 1 z 3
Informacja pracodawcy / odpowiedź na skierowanie
D-Wypełnia pracodawca
Imię i nazwisko kandydata do pracy : ………………………………………………………..…………………………
Wyznaczony termin zgłoszenia się z odpowiedzią na skierowanie do dnia ……….......... do pok. nr ………..…
1. Data zgłoszenia się kandydata do pracy do pracodawcy:
..........................................................................................
2. Wynik rekrutacji:
2.1
Kandydat zostanie przyjęty do pracy
2.2
Kandydat odmówił /odmowa bezrobotnego/ podjęcia pracy z powodu:.
TAK / NIE *
.....................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….……………..
2.3
Kandydat nie zostanie przyjęty do pracy /odmowa pracodawcy/ z powodu:
………………………………………………………………………………………………………….…
......................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………….
* niepotrzebne skreślić
Kalisz, dnia .........................
….............................................................................................
podpis, pieczątka pracodawcy/osoby dokonującej w/w zapisów na skierowaniu/
Strona 2 z 3
Potwierdzenie odbioru skierowania na rozmowę kwalifikacyjną
E - Wypełnia Urząd Pracy
OŚWIADCZENIE
OSOBY SKIEROWANEJ NA ROZMOWĘ KWALIFIKACYJNĄ DO PRACODAWCY
w ramach programu specjalnego „Kierunek zatrudnienie”
Imię i nazwisko osoby kierowanej do pracy: ………………………………………………………..……. PESEL: …………….……
Oświadczam, że:
1. Zostałem poinformowany/a/ o obowiązku:
;
- zgłoszenia się ze skierowaniem do pracodawcy w wyznaczonym terminie,
- zgłoszenia się do PUP w Kaliszu pok. nr .……… z odpowiedzią na skierowanie w terminie do dnia ………………
- niezwłocznego poinformowania PUP w Kaliszu o braku możliwości skontaktowania się z pracodawcą.
2. Zostałem/am/ zapoznany/a/ z konsekwencjami wynikającymi z postanowień:
- art.33 ust.4 pkt 3 ustawy z dnia 20.04.2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2015,
poz.149 z późn. zm), który stanowi, że bezrobotny, który odmówił bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji
odpowiedniej pracy lub innej formy pomocy określonej w ustawie, w tym udziału w programie specjalnym zostaje
pozbawiony statusu osoby bezrobotnej na okres:
a) 120 dni w przypadku pierwszej odmowy, niestawiennictwa
b) 180 dni w przypadku drugiej odmowy, niestawiennictwa,
c) 270 dni w przypadku trzeciej i każdej kolejnej odmowy, niestawiennictwa;
- art.33 ust.4 pkt 4 ww. ustawy, który stanowi, że bezrobotny, który nie stawił się w powiatowym urzędzie pracy w
wyznaczonym terminie i nie powiadomił w okresie 7 dni o uzasadnionej przyczynie tego niestawiennictwa, zostaje
pozbawiony statusu osoby bezrobotnej od dnia niestawienia się na okres wskazany powyżej;
Dla ustalenia okresu na który następuje pozbawienie statusu bezrobotnego uwzględniane są wszystkie odmowy,
nie podjęcia oraz przerwania form aktywizacji zgodnie z art. 33 ust.4h cytowanej wyżej ustawy.
Ponadto, zgodnie z postanowieniami art.73 ust.4 ww. ustawy, w przypadku bezrobotnych posiadających prawo do
zasiłku, którzy utracą status bezrobotnego z powyższych powodów, okres pobierania zasiłku dla bezrobotnych
ulegnie skróceniu o okres pozbawienia powyższego statusu.
PROGRAM SPECJALNY (art. 2 ust.1 pkt 27b ww. ustawy ) - oznacza to zespół działań mających na celu dostosowanie
posiadanych lub zdobycie nowych kwalifikacji i umiejętności zawodowych oraz wsparcie zagrożonych likwidacją
istniejących i tworzonych miejsc pracy .
Niniejszym oświadczam, że zapoznałem/łam się z informacjami zawartymi w skierowaniu i ww. oświadczeniu oraz
kwituję odbiór skierowania na rozmowę kwalifikacyjną do pracodawcy: ……………………………………………………………………
Kalisz dnia...............................
............................................
/podpis osoby kierowanej/
………………………………………………………………………….
/data i podpis osoby wydającej skierowanie/
Strona 3 z 3