Wniosek o umożliwienie wykonania fotokopii/wydanie kserokopii

Załącznik nr 3 do Regulaminu Czytelni Akt w Sądzie Rejonowym w Rudzie Śląskiej
……………………………….
Ruda Śląska, dnia ……………..…..………
………………………………..
(osoba wnioskująca – imię i nazwisko)
Sąd Rejonowy
w Rudzie Śląskiej
sygn. akt…………….…….
WNIOSEK O UMOŻLIWIENIE WYKONANIA FOTOKOPII / WYDANIE
KSEROKOPII
1. Wnoszę o umożliwienie wykonania fotokopii z akt sprawy sądowej o sygn. ………………...
znajdujących się na następujących kartach: ..........................................................................................
................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
Wykonanie fotokopii wolne od opłat
2. Proszę o wydanie kserokopii z akt sprawy sądowej o sygn…………………………………...
znajdujących się na kartach:…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………
Opłata za jedną stronę: 1 złoty – kserokopia zwykła, 6 złotych – kserokopia poświadczona za zgodność
……………………………………………
(czytelny podpis osoby wnioskującej)
Wniosek zrealizowano/nie zrealizowano z powodu …………………………………………………….
……………………………
(data i podpis pracownika)
Kserokopię otrzymałem /Fotokopię wykonałem
……………………………………………..
( data, czytelny podpis osoby wnioskującej)
Pobrano opłatę ( w znakach sądowych)
w kwocie …………………………….
dnia………………………………
Odmowa/wyrażam zgodę*
…………………………………………
( podpis pracownika )
Sędzia ……………………………..
* dotyczy tylko wniosku nieletniego zgłoszonego w postępowaniu w sprawach nieletnich