zawiadomienie o zakończeniu budowy (etapu .......)

Pieczątka daty wpływu do PEWIK GDYNIA Sp. z o.o.:
1.Numer zlecenia
(TN- l.dz.- rok)
/TN/................/200...r
Gdynia, dnia ............. 200... r.
ZAWIADOMIENIE O ZAKOŃCZENIU BUDOWY (ETAPU .......)
obiekty oraz sieci i przyłącza wodociągowe i kanalizacyjne
A. DANE INWESTYCJI
NIP/KRS (dla firm):
Inwestor (nazwisko, imię/ nazwa firmy)
Kontakt telefoniczny:
Adres korespondencyjny (ulica – nr – miejscowość - kod pocztowy)
Nazwa inwestycji (rodzaj budowanego uzbrojenia)
Adres budowy (ulica – nr dz.– miejscowość)
Numer etapu
Etap budowy (ulica – nr dz., zakres inwestycji)
B. DOKUMENTACJA POWYKONAWCZA
Inwestor przekazuje PEWIK GDYNIA Sp. z o.o. niŜej wymienione dokumenty (zaznaczyć właściwy kwadrat):
Dokumentacja powykonawcza
Szkice geodezyjne, wykaz współrzędnych x, y, z
Mapa pomiaru powykonawczego
Oświadczenie kierownika budowy o zakończeniu prac, potwierdzone przez inspektora nadzoru
Bakteriologiczne badanie próbek wody
Certyfikaty dopuszczeń do stosowania uŜytych materiałów
Zestawienie długości wykonanych sieci
Zestawienie długości wykonanych przyłączy wod.-kan. wraz z wykazem nazwisk
właścicieli (wg
załącznika)
Protokół zakończenia robót spisany pomiędzy inwestorem a wykonawcą i potwierdzony przez
inspektora nadzoru
Inne(podać jakie) ..........................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
Zgodnie z art. 54 ust. 1 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane (Tekst jednolity: Dz. U. z 2000 r. nr 106 poz.
1126 z późniejszymi zmianami ) zgłaszam, Ŝe w dniu ......................................zakończono budowę.
.........................................................................
( podpis, pieczęć przedstawiciela inwestora )
C. UWAGI:
Inwestycja moŜe być (nie moŜe być)* dopuszczona do odbioru końcowego
Proponowany termin zakończenia robót
* niepotrzebne skreślić
(dzień – miesiąc – rok)
└─┴─┘└─┴─┘└─┴─┴─┴─┘
Inne:
......................................................
( podpis, pieczęć inspektora TN)
TN-D-03