PEŁNOMOCNICTWO / POWER OF ATTORNEY

PEŁNOMOCNICTWO / POWER OF ATTORNEY
Ja niżej podpisany, działając w imieniu własnym / I, the below signed mandatary, acting on my own behalf:
............................
Imię / First name
.....................................
Nazwisko / Family name
...............................
Kod pocztowy / ZIP code
.......................................
Miasto / Town
oraz w imieniu / and on behalf of
.......................
................................
Imię / First name Nazwisko / Family name
.............................
Kod pocztowy/ZIP code
................................
Ulica / Street
................... / ..................
Nr domu i mieszkania / House and Flat No.
...........................
PESEL / ID No.
.......................................
Ulica / Street
.......................................
Miasto/Town
................... / ..................
Nr domu i mieszkania / House and Flat No.
...........................
PESEL/ID No.
Udzielam pełnomocnictwa / Hereby grant the power of attorney to
Michał Stanisz
Michał Feliks
adwokat / barrister Jerzy Feliks
radca prawny / legal advisor Roman Adamaszek
do reprezentowania w sprawie o dochodzenie roszczeo wynikających z rozporządzenia WE 261/2004 Parlamentu Europejskiego i
Rady z dnia 11 lutego 2004 r., ustanawiającego wspólne zasady odszkodowania i pomocy dla pasażerów w przypadku odmowy
przyjęcia na pokład albo odwołania lub dużego opóźnienia lotów z tytułu zdarzenia z dnia ………....................…….……… /
to represent in the case concerning a claim for compensation under the Regulation (EC) No 261/2004 of the European Parliament
and of the Council of 11 February 2004 establishing common rules on compensation and assistance to passengers in the event of
denied boarding and of cancellation or long delay of flights, due to the incident dated ………………………….……………… /
przy czym każdy z pełnomocników jest uprawniony do samodzielnej reprezentacji /
and each proxy is authorized to independent representation.
The power of attorney covers the right to:
Pełnomocnictwo obejmuje prawo do:
1. all extra-proceeding (amicable) actions connected with the
case,
2. conclude compromise or revoke the claim,
3. receive the object of the claim from the opposite party,
including indicating the bank account to which the money
benefit should be transferred,
4. receive all correspondence of this case.
5. receive from the opposite party all documentation
connected with the liquidation of the damage,
6. submit petitions, complaints and receive from the Airport,
Civil Aviation Office and any other subjects all documentation,
which is necessary for the vindication of the claim,
7. grant further powers of attorney in the scope of actions
covered by this power of attorney.
Moreover, barrister Jerzy Feliks and legal advisor Roman
Adamaszek (each individually) is authorized to represent me
before common courts, in administrative proceedings and in
proceedings before District Administrative Courts and the
Supreme Administrative Court as well as executive
proceedings.
1. wszystkich łączących się ze sprawą czynności
pozaprocesowych (polubownych),
2. zawarcia ugody lub zrzeczenia się roszczenia,
3. odbioru przedmiotu świadczenia od strony przeciwnej, w
tym wskazania rachunku bankowego, na który należy przekazad
świadczenie pieniężne,
4. odbioru wszelkiej korespondencji w sprawie,
5. odbioru od strony przeciwnej wszelkiej dokumentacji
związanej z likwidacją przedmiotowej szkody,
6. złożenia wniosków, skarg i odbioru od Portu lotniczego,
Urzędu Lotnictwa Cywilnego jak i wszystkich innych
podmiotów, wszelkiej dokumentacji koniecznej celem
dochodzenia roszczeo,
7. udzielania dalszych pełnomocnictw w zakresie wszelkich
czynności objętych przedmiotowym pełnomocnictwem.
Nadto adwokat Jerzy Feliks i radca prawny Roman Adamaszek
(każdy samodzielnie) jest umocowany do reprezentowania
mnie przed sądami powszechnymi, w postępowaniu
administracyjnym oraz w postępowaniu przez Wojewódzkimi
Sądami
Administracyjnymi
i
Naczelnym
Sądem
Administracyjnym oraz w postępowaniach egzekucyjnych.
...................................
Telefon kontaktowy /
Phone number
.....................................................
Miejscowośd, data / Town, date
...................................
E-mail
.............................................................................
Czytelny podpis mocodawcy (nazwisko i imię) /
Proncipal’s legible signature (family name and first name)
ver 2015_09_09
OŚWIADCZENIE / DECLARATION
Ja niżej podpisany(a) / I, the undersigned
__________________________________________________________________________________
(imię, nazwisko) / (first name, family name)
POLSKI
Oświadczam, ze znane są mi przepisy Kodeksu karnego o odpowiedzialności za składanie fałszywych zeznao i wnoszę o
dopuszczenie w charakterze dowodu załączonych do niniejszej skargi odpisów lub wydruków dokumentów, jako zgodnych z
oryginałem.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych moich / osoby w imieniu której występuję w celach związanych z
prowadzeniem przez Urząd Lotnictwa Cywilnego postępowania w sprawie naruszenia postanowieo rozporządzenia 261/2004/WE
Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 11 lutego 2004 r. ustanawiającego wspólne zasady odszkodowania i pomocy dla pasażerów
w przypadku odmowy przyjęcia na pokład albo odwołania lub dużego opóźnienia lotów, uchylającego rozporządzenie 295/91/EWG
- zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 z późn. zm.)
Upoważniam krajowy organ wykonawczy odpowiedzialny za stosowanie rozporządzenia nr 261/2004/WE do działania w moim
imieniu, w granicach uprawnieo tego organu, w kontaktach z wymienioną wyżej linią lotniczą, oraz uzyskania dostępu do danych
osobowych dotyczących mnie/ pasażera w imieniu którego występuję, przechowywanych
przez tę linię lotniczą".
*) Wnoszę o doręczenie pism za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 18 lipca 2002
r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz.U. Nr 144, poz. 1204, z późn. zm.)
ENGLISH
I declare that I am familiar with the regulations of the Criminal Code about liability for giving false testimony and I petition for
admission of the attached copies or printouts of documents as evidence, as being in conformity with the original.
I express my consent to process my / person’s on behalf of whom I am acting personal details for purposes connected with
conducting by the Civil Aviation Office proceedings regarding the breach of provisions of ordinance 261/2004/EC of European
Parliament and Board of 11th February 2004 establishing common principles of compensation and assistance for passengers in case
of refusal to admit them on board or cancellation or a long delay of flights overruling ordinance 295/91/EEC – in accordance with
the act of 29th August 1997 on protection of personal details (i. e. Dz. U. Of 2002 no. 101, item 926 with later amendments).
I authorize the national executive body responsible for the application of ordinance no. 261/2004/EC to act on my behalf, within
the limits of this body’s authorization, in contacts with the above named airline, and to obtain access to my / the passenger’s on
behalf of whom I am acting personal data, which are kept by this airline.
* I petition for serving letters by means of electronic communication as construed by the regulations of the act of 18 th July 2002 on
providing electronic services (Dz. U. No. 144, item 1204, with later amendments)
.………………………………………………….
Miejscowośd, data / Town, date
............................................................
Podpis pasażera lub pełnomocnika /
Passenger’s or proxy’s signature
ver 2015_09_09