Infos für Gastgeber - Deutsch
Transkrypt
Infos für Gastgeber - Deutsch
Formularz ten dostępny jest do wypełnienia w wersji elektronicznej na: www.pnwm.org Dieses Formular finden Sie in der elektronischen Version unter: www.dpjw.org Formularz A: Informacje dla rodziny goszczącej Formular A: Informationen für die aufnehmende Familie Uwaga: formularz ten wypełnia uczeń-gość. Hinweis: das Formular ist vom Gastschüler auszufüllen. A.1 Profil ucznia-gościa Steckbrief des Gastschülers Nazwisko: Vorname: Imię: Name: Moje zainteresowania i hobby to: Meine Interessen und Hobbies sind: Brałem już udział w polsko-niemieckiej, grupowej wymianie szkolnej. Ich habe schon einmal an einem deutsch-polnischen Gruppen-Schüleraustausch mit Polen teilgenommen. Tak, w okresie od: Ja, in der Zeit von: do: bis: Nie Nein Stosuję następującą dietę: Ich habe folgende besondere Essgewohnheiten: Jem wszystko Keine Jestem wegeterianinem. Ich bin Vegetarier. Jestem weganinem. Ich bin Veganer. Jestem na diecie z planem posiłków. Ich habe einen Diätplan. Inną, jaką? Andere, welche? ü alergię na: Mam Ich habe folgende Allergien: Nie mam Keine Sierść zwierząt Tierhaar Psy Hunde Kurz Katar sienny Hausstaub Heuschnupfen Następującą żywność: Folgende Nahrungsmittel: Koty Katzen Neurodermia Neurodermitis Inne zwierzęta Tiere Ukąszenia owadów Insektenstich Inne. Jakie? Anderes: 1 5. Mam następujące problemy zdrowotne: Ich habe folgende gesundheitliche Probleme: Nie mam Keine 6. Zażywam regularnie następujące leki: Ich nehme regelmäßig folgende Medikamente ein: Nie dotyczy Nicht zutreffend 7. Inne istotne informacje: Weitere Besonderheiten Brak Keine A.2 Ochrona ubezpieczeniowa na okres wymiany. Versicherungsschutz für den Zeitraum des Austauschs ist gegeben Niniejszym potwierdzam, że moja córka/mój syn posiada na czas swojego pobytu w Niemczech prywatne ubezpieczenie NW i OC oraz Europejską Kartę Ubezpieczenia Zdrowotnego. Hiermit bestätige ich, dass für meine Tochter/ meinen Sohn für die Dauer seines/ihres SchülerAufenthaltes in Polen eine private Unfall- und Haftpflichtversicherung besteht und eine Europäische Krankenversicherungskarte vorliegt. Data i podpis osoby sprawującej opiekę: Datum, Unterschrift Erziehungsberechtigter: A.3 Informacja o szczepieniach ochronnych: Auskunft über Schutzimpfungen: Dyfteryt: Diphtherie: WZW typu B: (trzykrotne szczepienie) Hepatitis B: (3fach Impfung) Tak, w roku: Ja, im Jahr: Nie Nein Tak, w roku: Ja, im Jahr: Nie Nein Krztusiec (koklusz): Pertussis (Keuchhusten): Tężec: Tetanus: Choroba Heinego-Medina: Poliomyelitis (Kinderlähmung): Tak, w roku: Ja, im Jahr: Tak, w roku: Ja, im Jahr: Tak, w roku: Ja, im Jahr: Nie Nein Nie Nein Nie Nein Ospa wietrzna: Varizellen (Windpocken): Tak, w roku: Ja, im Jahr: Nie Nein Kleszczowe zapalenie mózgu: Meningoenzephalitis (FSME) Zeckenschutzimpfung: Tak, w roku: Ja, im Jahr: Nie Nein A.4 Potwierdzenie rodziców ucznia-gościa: Erklärung der Eltern des Gastschülers Ja, niżej podpisany Ich, der Unterzeichnende Nazwisko, Imię Name, Vorname działając jako handelnd in meiner Eigenschaft als Matka Mutter Ojciec Vater Opiekun prawny Vormund przenoszę prawa i obowiązki wynikające z prawa opieki na czas wymiany szkolnej mojego dziecka na: übertrage die aus dem Sorgerecht abgeleiteten Rechte und Pflichten für die Dauer des Schüleraustauschsaufenthalts meines Kindes auf: Imię: Vorname: od: von: adres zamieszkania: wohnhaft in: Nazwisko: Name: do: bis: Imię dziecka: Vorname des Kindes: Nazwisko dziecka: Name des Kindes: Wyrażam zgodę na leczenie mojego dziecka, jeśli zostanie to uznane za konieczne przez lekarza wzgl. goszczącą go rodzinę. Ich genehmige die ärztliche Behandlung meines Kindes, falls dies vom Arzt bzw. der Gastfamilie für notwendig erachtet wird. miejscowość, data Ort, Datum podpis osoby sprawującej opiekę Unterschrift des Erziehungsberechtigten ZAŁĄCZNIK A.1 – Kopia Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego i potwierdzenie z kasy chorych ochrony ubezpieczeniowej za granicą w okresie wymiany ANHANG A.1 – Kopie der Europäischen Krankenversicherungskarte und Bestätigung der Krankenkasse des Versicherungsschutzes im Ausland für den Zeitraum des Austauschs