pobierz

Załącznik Nr 1 do Zarządzenia
Dyrektora Generalnego PUW
z dnia 23 stycznia 2017
Gdańsk, dnia ……………………
Wydział Finansów i Budżetu
w miejscu
WNIOSEK
o wypłatę ekwiwalentu za zakup okularów korygujących wzrok
Imię i nazwisko pracownika: ………………………………………………………...................
Nazwa jednostki / komórki organizacyjnej: ................................................................................
Stanowisko służbowe pracownika: ................................................................... tel. wew.............
Do wniosku załącza się:
1. zaświadczenie od lekarza okulisty o potrzebie stosowania okularów przy obsłudze
monitora ekranowego
2. oryginał imiennej faktury za zakup okularów
Sposób wypłaty: gotówka/przelew1
……….................................
(podpis pracownika)
Ww. pracownik użytkuje w czasie pracy monitor ekranowy co najmniej przez połowę
dobowego wymiaru czasu pracy.
………………………………………
(podpis i pieczątka przełożonego)
Opinia pracownika zatrudnionego na stanowisku do spraw bezpieczeństwa i higieny pracy:
Spełnione/niespełnione1 zostały warunki zawarte w zarządzeniu nr …… Dyrektora
Generalnego Pomorskiego Urzędu Wojewódzkiego w Gdańsku z dnia …………………. r.
Przysługuje/nie przysługuje1 ekwiwalent pieniężny w kwocie ………..…… zł.
Przyczyny odmowy przyznania ekwiwalentu:
…………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………….......
………………………………………
(podpis i pieczątka pracownika ds. bhp)
1
Niepotrzebne skreślić