W N I O S E K o wydanie zezwolenia na usunięcie drzew lub krzewów

Garwolin, dnia ………………………. r.
Wnioskodawca:
..................................................................................
(imię i nazwisko, lub nazwa jednostki organizacyjnej)
..................................................................................
(adres, tel. kontaktowy ewentualnie adres e-mail)
Oznaczenie pełnomocnika (jeżeli jest ustanowiony):
...................................................................................
(imię, nazwisko, adres, tel. kontaktowy, ewentualnie: adres e-mail)
Właściciel nieruchomości (jeśli wnioskodawca nie jest właścicielem):
...................................................................................
(imię i nazwisko, lub nazwa jednostki organizacyjnej)
...................................................................................
(adres, tel. kontaktowy)
Urząd Miasta Garwolin
Wydział Gospodarki Komunalnej i Ochrony Środowiska
ul. Staszica 15
08-400 Garwolin
WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na usunięcie drzew lub krzewów
Zwracam się z wnioskiem o wydanie zezwolenia na usunięcie drzewa / krzewu rosnącego na nieruchomości
o nr ew. .............................. położonej w Garwolinie przy ul. ...........................................................................
1. Oznaczenie drzew lub krzewów przeznaczonych do usunięcia:
Zamierzam łącznie wyciąć …................ szt. drzew.
Lp.
Gatunek drzewa/ krzewu
Obwód pnia drzewa mierzony na
wysokości 130 cm (w cm)/
powierzchnia krzewów
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
- w przypadku gdy na wysokości 130 cm drzewo posiada kilka pni, podać obwód każdego z tych pni
- w przypadku większej ilości drzew lub krzewów, należy dołączyć załącznik z wykazem
2. Termin zamierzonego usunięcia drzewa /krzewu (dzień/ miesiąc / rok): do dnia
………..................................................................................................................................................................
3. Przyczyna zamierzonego usunięcia drzewa / krzewu:
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
4. Czy usunięcie drzew/ krzewów wynika z celu związanego z prowadzeniem działalności gospodarczej ?
□ TAK
□ NIE
5. Oświadczam, że wnioskodawca planuje/ nie planuje (właściwe podkreślić) wykonanie nasadzeń zastępczych.
III. Wymagane załączniki
1. oświadczenie o posiadanym tytule prawnym władania nieruchomością albo oświadczenie o posiadanym
prawie własności urządzeń, o których mowa w art. 49 § 1 Kodeksu cywilnego;
2. zgoda właściciela nieruchomości - jeżeli jest wymagana,
2. oświadczenie o udostępnieniu informacji, o której mowa w art. 83 ust. 4; (dotyczy Spółdzielni
Mieszkaniowych oraz Wspólnot Mieszkaniowych),
3. rysunek, mapa albo wykonany przez projektanta posiadającego odpowiednie uprawnienia budowlane
projekt zagospodarowania działki lub terenu w przypadku realizacji inwestycji, dla której jest on
wymagany zgodnie z ustawą z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane określające usytuowanie drzewa
lub krzewu w odniesieniu do granic nieruchomości i obiektów budowlanych istniejących lub
projektowanych na tej nieruchomości,
4. projekt planu:
a) nasadzeń zastępczych, rozumianych jako posadzenie drzew lub krzewów, w liczbie nie mniejszej niż
liczba usuwanych drzew lub o powierzchni nie mniejszej niż powierzchnia usuwanych krzewów,
stanowiących kompensację przyrodniczą za usuwane drzewa i krzewy w rozumieniu art. 3 pkt. 8
ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. Prawo ochrony środowiska lub
b) przesadzenia drzewa lub krzewu jeżeli są planowane, wykonany w formie rysunku, mapy lub projektu
zagospodarowania działki lub terenu, oraz informację o liczbie, gatunku lub odmianie drzew lub
krzewów oraz miejscu i planowanym terminie ich wykonania;
5. decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach albo postanowienie w sprawie uzgodnienia warunków
realizacji przedsięwzięcia w zakresie oddziaływania na obszar Natura 2000, w przypadku realizacji
przedsięwzięcia, dla którego wymagane jest ich uzyskanie zgodnie z ustawą z dnia 3 października 2008 r.
o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska
oraz o ocenach oddziaływania na środowisko, oraz postanowienie uzgadniające wydawane przez
właściwego regionalnego dyrektora ochrony środowiska w ramach ponownej oceny oddziaływania na
środowisko, jeżeli jest wymagana lub została przeprowadzona na wniosek realizującego przedsięwzięcie;
6. zezwolenie w stosunku do gatunków chronionych na czynności podlegające zakazom określonym w art.
51 ust. 1 pkt. 1, 4 i 10 oraz w art. 52 ust. 1 pkt. 1, 3, 7, 8, 12, 13 i 15, jeżeli zostało wydane.
.......................................................................................................................................................
(czytelny podpis wnioskodawcy/osób umocowanych do reprezentowania wnioskodawcy)
POUCZENIE:
1. Termin zamierzonego usunięcia drzewa/krzewu określa TERMIN WAŻNOŚCI DECYZJI. Usunięcie
drzewa/krzewu po terminie określonym w decyzji uważa się jak usunięcie drzewa/krzewu bez zezwolenia!
2. Nie wykonanie nasadzeń zastępczych nakazanych w decyzji w określonym terminie, w zamian za
usunięte drzewa/krzewy, skutkuje jej wygaśnięciem i rozpatrzeniem sprawy jako usunięcie
drzewa/krzewu bez zezwolenia! (art. 162 pkt. 1 ust. 2 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. kodeks
postępowania administracyjnego (Dz. U z 2016, poz.23 z późn. zm.).
Zał. Nr 1
OŚWIADCZENIE
o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością
Ja, niżej podpisany (a) 1)
………………………………………………………………………………………………………………...
(imię i nazwisko osoby ubiegającej się o wydanie zezwolenia na usunięcie drzew/krzewów/)
legitymujący (a) się
………………………………………………………………………………………………………………..
(numer dowodu osobistego lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość i nazwa organu wydającego)
urodzony (a) ……………………..…….….…….……………… w ….……..………………………………...............................
(data)
(miejsce)
zamieszkały (a)
…………………………….................................................................................................................. ...................................................
.………………………………………………………………………..………………………………………………………………..
(adres)
oświadczam, że posiadam prawo do dysponowania nieruchomością oznaczoną w ewidencji gruntów i budynków jako
działka (i) Nr …………………….…………………………….….…..……...............
w obrębie ewidencyjnym …………..……………….…….…………………………….……….……. w jednostce
ewidencyjnej ……………………………………..….………, wynikające z tytułu :
1) własności
2) współwłasności
………………………………………………………………...……………………………………...................................
(wskazanie współwłaścicieli – imię, nazwisko lub nazwa oraz adres)
oraz zgodę wszystkich współwłaścicieli na usunięcie drzew lub krzewów z posesji.
3) użytkowania wieczystego
………………………………………………………………….............................................................................................................
4) trwałego zarządu 2)
………..………………………………………………………………………………...............................................
5) ograniczonego prawa rzeczowego …………………………………….....................................................
6) pełnomocnik …………………………………………………………………………………
(inne)
Oświadczam, że posiadam pełnomocnictwo z dnia …………………………. do reprezentowania osoby prawnej
………………………………………………………….……………........... upoważniające mnie do złożenia
(nazwa i adres osoby prawnej)
oświadczenia o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością w imieniu osoby prawnej.
Pełnomocnictwa przedstawiam w załączeniu3).
Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy, zgodnie z art. 233
– Kodeksu karnego, (Dz. U. z 1997 r. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) potwierdzam własnoręcznym podpisem
prawdziwość danych, zamieszczonych powyżej.
…………………………………………..
……………………………….
(miejscowość, data)
( podpis(y) )
Zgodnie z art. 23 ust. 1 ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 roku (t.j. Dz. U. z 1997 nr 133.
Poz.883) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Urząd Miasta Garwolin, na potrzeby
wydania decyzji administracyjnej na wycinkę drzew lub krzewów.
…………………………………………..
(miejscowość, data)
……………………………….
( podpis(y) )
Pouczenie:
1) W przypadku nieruchomości będącej współwłasnością kilku osób ubiegających się o wydanie zezwolenia na
usunięcie drzew/krzewów, każdy współwłaściciel składa oświadczenie oddzielnie.
2) Należy wskazać właściciela nieruchomości.
3) Dotyczy osób posiadających pełnomocnictwo do reprezentowania osób prawnych.