WNIOSEK o wydanie zezwolenia na usunięcie drzew, krzewów
Transkrypt
WNIOSEK o wydanie zezwolenia na usunięcie drzew, krzewów
............................................................. /miejscowość, data/ …..................................................... (Wnioskodawca, instytucja) …..................................................... (Adres do korespondencji) …..................................................... …..................................................... (Nr telefonu) Burmistrz Miasta i Gminy Góra Kalwaria Ul. 3-go Maja 10 05-530 Góra Kalwaria WNIOSEK o wydanie zezwolenia na usunięcie drzew, krzewów 1. Numer działki …........... położonej w miejscowości …................................................. ….......................................................... tytuł prawny, władanie nieruchomością (akt własności, dzierżawa, użytkowanie) …................................................................... …..................................................................................................................................... 2. Nazwa gatunku drzewa lub krzewu …........................................................................... …..................................................................................................................................... 3. Obwód pni/a drzewa mierzonego na wysokości 130 cm …........................................... …..................................................................................................................................... …..................................................................................................................................... - wielkość powierzchni, z której zostaną usunięte krzewy (m2) …................................ 4. Przeznaczenie terenu, na którym rośnie drzewo lub krzew …....................................... …..................................................................................................................................... 5. Przyczyna i termin zamierzonego usunięcia ….............................................................. …..................................................................................................................................... …..................................................................................................................................... …..................................................................................................................................... 6. Do wniosku należy dołączyć rysunek lub mapkę usytuowania drzew/krzewów w stosunku do granic nieruchomości i obiektów budowlanych istniejących lub budowanych na tej nieruchomości. …......................................................................... /podpis osoby składającej wniosek/ UWAGA. Przy zgłaszaniu wniosku na usunięcie drzew rosnących w granicy posesji jest wymagane wystąpienie właścicieli obydwu posesji.