Formularz zgłoszeniowy

WYBORY DO PARLAMENTU EUROPEJSKIEGO 2014 ………………….., dnia ……………………
Konsul RP
w Paryżu
3, rue de Talleyrand
75007 Paris
ZGŁOSZENIE WYBORCY OBYWATELA POLSKIEGO O WPISANIE DO SPISU WYBORCÓW
Na podstawie art. 35 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. – Kodeks wyborczy proszę o wpisanie do spisu wyborców.
1. Nazwisko: ........................................................................................................................................................
2. Imię (imiona): .................................................................................................................................................
3. Imię ojca ..........................................................................................................................................................
4. Data urodzenia: ................................................................................................................................................
5. Numer ewidencyjny PESEL: ...........................................................................................................................
6. Miejsce pobytu za granicą ...............................................................................................................................
a) miejscowość ....................................................................................................................................................
b) ulica, nr domu, nr mieszkania: ........................................................................................................................
c) kod pocztowy: .................................................................................................................................................
7. Miejsce wpisania do rejestru wyborców w Polsce: .........................................................................................
a) województwo, gmina : ....................................................................................................................................
b) miejscowość ………………………………………………………………………………………………
c) ulica, nr domu, nr mieszkania: ........................................................................................................................
d) kod pocztowy: .................................................................................................................................................
8. Numer ważnego polskiego paszportu** ...........................................................................................................
a) data wydania paszportu: ..................................................................................................................................
b) miejsce wydania paszportu: ............................................................................................................................
c) data upływu ważności ………………………………………………………………………........................
9. Numer dowodu osobistego**: .........................................................................................................................
a) data wydania dowodu osobistego: ...................................................................................................................
b) miejsce wydania dowodu osobistego: ..............................................................................................................
c) termin ważności.................................................................................................................................................
10. Deklaracja sposobu głosowania***
a) osobiście:.........................................................................................................................................................
b) korespondencyjnie: ........................................................................................................................................
11. Wybór obwodowej komisji wyborczej, w której wyborca zamierza głosować (dotyczy wyborców
głosujących osobiście w lokalu wyborczym):
Paryż - KOMISJA NR 40 (dostęp dla osób niepełnosprawnych)
Paryż I, Wydział Promocji Handlu i Inwestycji Ambasady RP
86, rue de la Faisanderie
75016 Paris
Paryż – KOMISJA NR 41
Paryż II, Wydział Promocji Handlu i Inwestycji Ambasady RP
86, rue de la Faisanderie
75116 Paris
Lens – KOMISJA NR 42
Lens, lokal Stowarzyszenia „Millenium 2000”
21, route de Béthune
62300 Lens
12. Dane kontaktowe:
a) adres e-mail: ..........................................................................................................................................................
b) nr telefonu: ............................................................................................................................................................
…………………………………
(podpis wnioskodawcy)
*Należy przez to rozumieć miejsce zameldowania na pobyt stały lub miejsce wpisania do rejestru wyborców na wniosek.
**Należy podać dane dotyczące dokumentu tożsamości, który wyborca zamierza przedstawić komisji wyborczej w dniu
głosowania.
*** Zamiar głosowania korespondencyjnego należy zgłosić do dn. 12 maja 2014r.